באוקטובר 2014, נקלע ר', יחד עם קבוצת מטיילים למפולת שלגים קטלנית ברכס האנאפורנה שבהימלאיה. הסופה גבתה את חייהם של 43 מטיילים ממדינות שונות, בהם ארבעה ישראליים שמתו כתוצאה מכוויות קור, ביניהם: נווטת הקרב הדתייה הראשונה בחיל האוויר - תמר אריאל, אגם לוריא, נדב שוהם ומיכל גילי  צ'רקסקי.

>>לעוד עדכונים היכנסו לעמוד הפייסבוק של mako חופש

ר' ניצל באורח נס מאותו האירוע. הוא פונה על ידי המחלצים לישראל אבל בעקבות הקור העז והכוויות החמורות מהן סבל בשתי כפות ידיו, נאלצו הרופאים לקטוע את כל האצבעות שלו.

ר', היה מבוטח באותו הזמן בביטוח סיעודי קבוצתי של חברת הראל שמיועד למבוטחי קופת חולים כללית וכלל כיסוי ביטוחי במקרה סיעוד. על פי הפוליסה, מבוטח שנמצא במצב סיעודי זכאי לקבל גמלת סיעוד למשך שש שנים, סכום התגמול החודשי למי ששוהה בביתו הוא 5,400 שקלים.

בתנאי הפוליסה נכתב שאדם סיעודי יוגדר כאחד שלא יכול לבצע שלוש מתוך שש הפעולות הבאות: לקום, לשכב, להתרחץ ולהתגלח, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים ולהתנייד ללא עזרה ממקום למקום.

מסוק חילוץ בהימלאיה, אחרי הרעידה הקודמת
מסוק חילוץ בנפאל | צילום:

ר' טוען שהחל מחודש מרץ 2015 הוא מוגדר כחולה סיעודי והוא זקוק לעזרה בפעולות יומיומיות. המוסד לביטוח לאומי קבע לו 78 אחוזי נכות ואישר את זכאותו לקצבת שירותים מיוחדים בשיעור של 112 אחוז. גם אחות קופ"ח כללית שביקרה את ר' קבעה שהוא מצוי במצב סיעודי וזקוק לעזרה בפעילות כגון: הלבשה, רחצה ואכילה. רופאה. מומחית נוספת מטעם חברת הביטוח בדקה את ר' וציינה שהוא זקוק לעזרה בהלבשה, רחצה ואכילה ואישרה את תביעתו לשישה חודשים נוספים.

חברת הביטוח משנה את דעתה

חצי שנה לאחר אותם האבחונים, שלחה חברת הביטוח רופאה מטעמה שקבעה שר' מוגבל רק בפעולת הלבוש, למרות שלא חל שינוי במצבו הקודם ובעקבות קביעה זו החברה דחתה את תביעתו לקבל תגמולי ביטוח בעתיד. ר' ערער על ההחלטה והחברה שלחה אליו רופאה נוספת שכתבה חוות דעת הפוכה ואישרה לו תגמולי ביטוח לשנה נוספת.

רכס האנאפורנה, ארכיון (צילום: מאיה קרניבד)
ישראלים מטיילים באנפורנה | צילום: מאיה קרניבד

לפני כשנה וחצי חברת הראל שלחה רופא נוסף מטעמה לבדוק את ר' וזה קבע כי הוא אינו מוגבל בשום פעולה ועל בסיס חוות דעת זו הוא הפסיק לקבל קצבת ביטוח סיעודי מהחברה. ר' החליט להגיש תביעה נגד חברת הראל לבית משפט השלום בהרצליה בנימוק שהיא העבירה אותו מסכת ייסורים ושהיא חייבת לשלם לו תגמולי ביטוח סיעודי. "מדובר במצב בלתי הפיך ובנכות תפקודית לצמיתות", טען ר'. הוא דרש מהראל לשלם לו 32,400 שקלים.

לטענת חברת הביטוח, למרות פציעתו המצערת של ר' נראה שהוא השתקם ולאור מצבו התפקודי כיום תביעתו משוללת כל יסוד. בנוסף, החברה ציינה שבידיה דו"חות חסויים אותם תציג רק לשופטת  ויוכיחו שהתביעה קנטרנית וחסרת כל עילה. בנוסף, החברה ציטטה מתוך כתבה שהייתה עם ר' באחד העיתונים, בה הוא טען שהשתקם לחלוטין, למד להתנהל בחיי היום יום עם כפות הידיים, התחיל קורס מאמני כדורסל,  עוסק באופן תחרותי ומקצועי בטיפוס קירות ומעביר הרצאות. עוד ציינה החברה, שר' העיד על עצמו שהחל לזרוק כדורסל, לייצב סכין ומזלג וכי הוא מחזיק כוס קפה בידו. 

נפאל הרי ההימלאיה (צילום: By Dafna A.meron, shutterstock)
ההימלאיה בימים רגועים יותר | צילום: By Dafna A.meron, shutterstock

הרשמת הבכירה, ענת דבי שדנה בתביעה וניתחה את הדו"חות הרפואיים של הרופאים מטעמה של הראל ציינה כי ר' לא נדרש מלכתחילה לצרף חוות דעת רפואית וכי דרישתה ממנו ללבוש בגדים המתאימים למצבו הינה פגיעה בכבודו ובאיכות חייו.

"מצאתי, כי ההערכות שצורפו לכתב התביעה מלמדות כי המשיב אינו מסוגל לבצע חלק מהותי מפעולות של רחיצה, אכילה והלבשה ועל כן בכל מקרה עונה להגדרה של מצב סיעודי", הדגישה הרשמת. "הדרישה מן המשיב ללבוש בגדים המתאמים למצבו או לאכול רק מאכלים אשר עברו עיבוד בבלנדר הינה פגיעה בכבודו של המשיב ובאיכות חייו".

הרשמת מתחה ביקורת על חברת הביטוח שהעלתה נימוקים שונים כדי להימנע מתשלום תגמולי ביטוח ל-ר'. היא המליצה לחברה לערוך בדק עצמי ולבחון כיצד במקרה זה עמדה על הרגליים האחוריות וסירבה  לשלם לו תגמולי ביטוח סיעוד, וזאת במטרה למנוע מקרים דומים בעתיד.

הרשמת חייבה את הראל לשלם ל-ר' הוצאות משפט בסכום של 3,500 שקל ודחתה את בקשה להגיש בקשת רשות להתגונן.