קיימים מקרים רבים בהם אנחנו מעוניינים לוודא את מצב העובר במהלך השליש השלישי של ההריון, וכן במהלך זירוז לידה במחלקה להריון בסיכון, באמצעות ניטור עוברי לסירוגין - מוניטור - וזאת בטרם הגעת היולדת לחדר לידה – שם הניטור הכרחי ורציף.
בשלב הראשון נבדקים קיום או היעדר צירי לידה. הניטור במהלך ההריון, כאשר היולדת אינה בלידה, הניטור חיצוני: שמים על הפונדוס, החלק העליון של הרחם, מודד תכיפות ומשך צירים, ובמקרים שהמטופלת אינה בעלת משקל רב, גם את עוצמתם. ביולדת רגילה עושים מוניטור בפעם הראשונה בשבוע 40.
מסתכלים על תדירות הצירים למשך 10 דקות. כאשר היולדת אינה בלידה יהיו צירים בודדים לעיתים רחוקות או העדר צירים כלל. עד 5 צירים ב-10 דקות זה נורמלי ללידה, ואם יש יותר, זה נחשב לריבוי צירים וצריך לבחון מה הסיבה. כאשר נותנים זירוז צריך להמנע מגרימת יותר מ-5 צירים ב-10 דקות.
דופק עוברי
קו בסיס: דופק עוברי נורמלי נע בין 110-160 פעימות לדקה. ככל שגיל ההיריון גדול יותר הממוצע יורד. אם קו הבסיס מעל 160, מדובר בדופק מהיר (טכיקרדיה). יש כמה סיבות לטכיקרדיה עוברית: חום אמהי או זיהום מי השפיר (אמיוניטיס), תרופות (סימפטומימטיות שהאם לוקחת, או פרהסימפטוליטיות) מסויימות יכולות להביא לדופק עוברי מואץ, פעילות חתר של בלוטת הטריס (היפרטיירוידיזם אמהי).
דופק איטי מתחת לקו הבסיס: (ברדיקרדיה) יכול להעיד על חמצת עוברית עקב צניחת חבל טבור, הפרדות שליה, קרע רחמי, על היפופרפוזיה אמהית - נפילת לחץ דם אמהי עקב שכיבה על הגב, דימום. על מום לב עוברי - בנשים עם לופוס עם מעבר בעקבות מעבר נוגדנים, ועל חום אימהי נמוך מאד (היפותרמיה).
קצב לבו של העובר
במהלך ההריון נשלחות נשים לביצוע מוניטור הן לשלילת צירים מוקדמים והן לאבחון מוקדם של מצוקה עוברית במקרי הריונות בסיכון גבוה. בעזרת המוניטור העוברי נמנעו אסונות רבים, וילודים רבים הגיעו בשלום לחיק הוריהם. לפנינו שלל מושגים ומקרים אותם ניתן לאתר בעזרת המוניטור:
ווריאביליות או שינויים קלים בדופק הלב מפעימה לפעימה: הפרמטר הכי חשוב לשלילת היפוקסיה או אצידוזיס. כל עוד הווריאביליות שמורה, מצב העובר טוב. צריך מערכת אוטונומית מתפקדת ולב שמתפקד בצורה טובה. ווריאביליות תקינה היא בין 5-25 דפיקות לב לדקה. סיבות לווריאביליות ירודה: כשהעוברים הולכים לישון, עובר צעיר, עובר עם דופק מהיר מאד, עובר ללא מח, פגיעה מוחית נרכשת (דימום בחדרים, זיהום), חסימה מוחלטת של הלב, שימוש בפטידין ופנרגן שהם חומרים משככי כאבים בלידה, מגנזיום (נותנים ברעלת היריון).
>> 8 דברים שלא ידעת על מוניטור
שינויים מקריים: האצות (אקסלרציות) והאטות (דסלרציות):
קיים קו בסיס של הדופק העוברי ועליו יש עליות, האצה טובה היא כשב-20 דקות יש שתי האצות של 15 פעימות לדקה שנמשכות חצי דקה לפחות. ההאצות כמעט תמיד תלויות בתנועת עובר. במהלך הלידה מותר שלא יהיו האצות.
האטות מתחלקות לשלושה סוגים: מוקדמות, מאוחרות ומשתנות.
האטות מוקדמות: האטה הדרגתית, נקראות מוקדמות כי הן מתחילות ומסתיימות יחד עם הציר (בתמונת ראי של הציר), הן לרוב לא עמוקות. המנגנון זה לחץ על הראש, נחשב פיזיולוגי. נדיר שירד מתחת 100 או 110, בדר"כ דומות אחת לשנייה.
האטות מאוחרות: דומות אחת לשנייה, מופיעות אחרי כל ציר. הסיבה להופעתן היא אי ספיקה שלייתית אקוטית. אי ספיקה כרונית תתבטא בפיגור בגדילה תוך רחמי (IUGR). סיבות לאי ספיקה שלייתית אקוטית: נפילת לחץ הדם עקב שכיבה על הגב, אפידורל, הפרדות שליה, צירים תכופים מאוד. סיבות שלייתיות כוללות שליה זקנה שיש בה הרבה איזורים לא פעילים, נשים עם קרישיות יתר. יש ירידה באספקת החמצן מהאם דרך השיליה לעובר. אם יש חמצת בדם העובר עקב חוסר אספקת חמצן יש השפעה ישירה על הלב של העובר. אם רואים האטה מאוחרת כדאי להשכיב את האשה על צד שמאל, לתת חמצן במסכה, אם האשה מקבלת פיטוצין להאצת הלידה יש להפסיק מתן הפיטוצין, אם האמא עם לחץ דם נמוך מאד מסיבה כלשהי זה יכול להיות על רקע אפידורל, ואז משנים תנוחה ומריצים נוזלים. באי ספיקה שלייתית על רקע הפרדות שיליה לא נצליח לתקן, ואז יש לסיים את הלידה בהקדם, לרוב בניתוח קריסרי.
האטות משתנות: ההאטה הכי שכיחה הינה במהלך לידה. האטה משמעותית יורדת לפחות מ-70 פעימות עובר לדקה ונמשכת ליותר מדקה. זה קורה בכל מצב שיש לחץ על חבל הטבור במצב של מיעוט מים, כשחבל הטבור מלופף סביב הצוואר או הרגל, חבל טבור קצר מאד, או גם ארוך מאד. כשרואים האטות משתנות כדאי לשנות תנוחה, אפשר להעמיד נשים על הברכיים כדי לטלטל את העובר, מפסיקים פיצוטין כדי להוריד לחץ מחבל הטבור, לפעמים חבל הטבור צונח בין הראש לדופן האגן והראש לוחץ עליו - צריך לדחוף את הראש למעלה, שלא ילחץ, ולמהר לחדר ניתוח להוציא את הילוד. במקרה של פתיחה מלאה אפשר לעשות וואקום, אם ניתן במיידי.
הכותב הוא פרופסור ברי קפלן, מנהל מחלקת יולדות א', בית חולים מעייני הישועה