מחלות הלימפומה נחלקות למחלות של תאי ה־B, או B-Cell Lymphoma ולימפומה של תאי ה־T או T-Cell Lymphoma. לימפומה פוליקולרית היא לימפומה של תאי ה-B והיא השכיחה ביותר מבין הלימפומות האינדולנטיות, כלומר לימפומות 'זוחלות' המתקדמות לאיטן. "התרבות של תאים הנקראים לימפוציטים, תאי מערכת החיסון, מהווה חלק מהגנת הגוף מפני מחלות זיהומיות. בזמן מחלה זיהומית הלימפוציטים מתרבים וכשמושגת שליטה על המחלה הם חוזרים לכמותם הנורמלית. במחלת הלימפומה טעויות גנטיות גורמות לתאי הלימפוציטים להתרבות ללא בקרה", מסביר ד"ר הורוביץ. לימפומה פוליקולרית מתנהגת מעט שונה ממחלות ממאירות אחרות: לרוב היא נוטה להתפתח לאט, פעמים רבות אינה מורגשת כלל ובמקרים רבים לא ניתן טיפול לאחר האבחנה אלא עוקבים ומחכים. מצד שני, לימפומה פוליקולרית היא גם מחלה כרונית שקשה מאוד להביא לריפוי מלא וברוב המקרים גם כשניתן טיפול והיא נסוגה, אחרי זמן מה היא חוזרת.
איך המחלה באה לידי ביטוי?
"במקרים רבים המחלה א־סימפטומטית, כלומר הסימנים הקלאסיים של לימפומה כמו ירידה במשקל, כאבים, הזעות בלילה אינם מופיעים. לא אחת היא מתבטאת בנפיחות באזורי בלוטות הלימפה שניתן למשש בצוואר, בתי-שחי או מפשעות. בנוסף, בלוטות מוגדלות באזור הכבד למשל עשויות להביא לחסימה של ניקוז מיצי המרה ולגרום לצהבת, נפיחות בבלוטות באזור הבטן יתבטאו בכאבי בטן, ובלוטות באזור החזה עלולות לגרום לדלקות ריאה וכיוצא בזה. במקרים מסוימים הנפיחות יכולה לסגת בחלקה ללא טיפול, או שהמצב יכול להישאר כפי שהוא ללא החמרה במשך שנים. במקרה של חשד ללימפומה נעשות לעיתים בדיקות הדמיה, אך האבחון הסופי של המחלה ותת-הסוג הספציפי נעשה באמצעות ביופסיה".
מהו הטיפול בלימפומה פוליקולרית?
"פעמים רבות, כשהמטופל הוא א־סימפטומטי, ההחלטה תהיה לא לטפל במחלה אלא להשאיר את המטופל במעקב, ולהתחיל טיפול רק במקרה של התלקחות, אולם יש מקרים יוצאים מהכלל שבהם נתחיל טיפול גם כשהמחלה אינה סימפטומטית, למשל כשהיא ממוקמת באזור אחד בלבד כדוגמת בלוטה אחת או שתיים בבית השחי. ב־50% מהמקרים האלו, בהן היקף המחלה מוגבל, כאשר ניתן טיפול, המטופל עשוי להבריא מהמחלה, כך שהיא לא תישנה. כשהמחלה ממוקמת במקום אחד, מקובל להתחיל טיפול באמצעות קרינה. ההחלטה על הטיפול תלויה גם בגורמים שונים, כמו גיל המטופל, מחלות רקע והיכולת של המטופל להתמודד עם הטיפול. כשמסת המחלה גדולה, כלומר היא ממוקמת באזורים נרחבים, הטיפול יכלול, לרוב, שילוב של כימותרפיה וטיפול ביולוגי, שהוא נוגדן המכוון כנגד חלבון מסוים על פני תאי הלימפומה שנקשר לתאים הממאירים וגורם להשמדתם באמצעות גיוס מערכת החיסון. הטיפול המשולב ניתן כל שלושה שבועות עד חודש במשך ארבעה עד שישה חודשים ומטרתו היא להביא לנסיגה של המחלה. כיוון שמדובר במחלה כרונית, אנו יודעים שהמחלה תישנה תוך זמן מסוים, שיכול להימשך לעיתים שנים ספורות ולעיתים גם יותר, רוב המטופלים יגיעו בזכות הטיפול להפוגה מלאה, וחלק מהחולים ימשיכו לקבל טיפול ביולוגי כטיפול משמר אחת לחודשיים במשך שנתיים".
טיפולים חדשניים למחלה חוזרת: נוגדנים בי-ספציפיים והנדסה גנטית
לימפומה היא בדרך כלל מחלה של מבוגרים. כשהאבחון נעשה סביב גיל 70־75 ומשיגים הפוגה שיכולה להימשך שנים, לעיתים לא תהיה פגיעה בתוחלת החיים מסביר ד"ר הורוביץ. אך עבור מי שאובחן בגיל צעיר, המחלה עשויה גם להשפיע על תוחלת החיים. לכן, מתן טיפול יעיל בקווי הטיפול המתקדמים היא משמעותית. "הלימפומה יכולה לחזור בצורה א־סימפטומטית, ואז מכיוון שכלל האצבע הוא שהחולה צריך להיות סימפטומטי כדי שנטפל בו, גם הפעם נמתין עם הטיפול. כשיש סימפטומים נשאל את עצמנו כמה זמן עבר מהפעם הקודמת. אם לדוגמה חלפו כ־8–9 שנים, אפשר יהיה לחזור על אותו טיפול שניתן בפעם הראשונה. לעומת זאת כשהמחלה נשנית אחרי פחות מ־24 חודשים, מדובר בסימן פרוגנוסטי לא טוב. המשמעות היא שהזמן בין ההתלקחויות קצר וככל הנראה בפעם הבאה שהמחלה תתלקח, הזמן עד להתלקחות יהיה קצר עוד יותר. במצב כזה נבחר בטיפול אגרסיבי יותר. אם נניח כי לא עבר זמן ממושך מאז הטיפול הקודם, אפשר יהיה לטפל באותו טיפול ביולוגי אך לשלב אותו עם כימותרפיה אחרת, או עם טיפול שכולל פעילות ישירה נגד הלימפומה וגם מחזק את התאים של מערכת החיסון (אימונומודולטור)".
בנוסף, בשנים האחרונות אושרו כמה וכמה תרופות ביולוגיות וכן טכנולוגיות חדשות לטיפול בלימפומה פוליקולרית שמביאות לשיעורי תגובה גבוהים ויכולות לשנות את מהלך המחלה. אחת מהן היא טיפול בנוגדנים מסוג חדש הנקראים נוגדנים בי-ספציפיים. אלו נוגדנים שיכולים להיקשר מצד אחד לתאי הלימפומה ומצד שני לתאי מערכת החיסון ולקרב אותם יחד, וכך להפעיל את מערכת החיסון של המטופל כנגד המחלה. נוגדנים מסוג זה מאושרים לשימוש כטיפול יחיד בחולי לימפומה פוליקולרית לאחר כשלון לפחות שני קווי טיפול קודמים. בכנס ASH האחרון פורסמו נתונים ממחקרים שבדקו שילובים של הנוגדנים הללו עם תרופות אחרות שהראו תוצאות מעודדות.
"טיפול נוסף שזמין לחולי לימפומה פוליקולרית לאחר כשלון מספר קווי טיפול קודמים הוא טיפול בתאי CAR-T. בשלב הראשון אוספים את תאי מערכת החיסון של המטופל – לימפוציטים מסוג T. במעבדה מלמדים את התאים הללו לזהות את תאי המחלה ומרבים אותם. לאחר מכן התאים 'ה'מהונדסים' מוחזרים למטופל בעירוי כשהם מסוגלים לתקוף את תאי המחלה ולהשמיד אותם. מדובר בטיפול חד פעמי שדורש אשפוז של כעשרה ימים עד שבועיים להחזרת התאים ולאחר מכן המטופל משוחרר מטיפול".
אופציה נוספת עבור המטופלים היא השתתפות במחקרים קליניים שבוחנים טיפולים מתקדמים ללימפומה פוליקולרית, ומאפשרים להם גישה לתרופות שעדיין לא אושרו לטיפול במחלה.
מה לגבי תופעות לוואי?
לכל טיפול כידוע יתכנו תופעות לוואי שחשוב להיות מודע אליהן וליידע את הרופא במידה והן מופיעות. ד"ר הורוביץ מציין כי "יש תופעת לוואי שכדאי להכיר בהקשר של טיפולים המפעילים תאי T, כגון נוגדנים בי-ספציפיים ו־ CAR-T, הנקראת תסמונת שחרור ציטוקינים cytokine release syndrome) ,CRS). היא נובעת מהפרשה של חומרים המכונים ציטוקינים מתאי ה־T שיכולים לגרום להרגשה כללית לא טובה, ירידת בלחץ דם, דופק מהיר וחום, סימנים הדומים פעמים רבות למחלה זיהומית. כיוון שלמדנו לזהות את התופעה הזו אנו יכולים להגיב מהר על ידי מתן טיפול בסטרואידים ובנוגדנים אחרים כנגד החומרים שמופרשים, וברוב המקרים מדובר בתופעת לוואי שניתנת לטיפול בקלות יחסית".
קצב ההתפתחות של אסטרטגיות טיפוליות חדשות בלימפומה פוליקולרית גבוה מאוד, מסכם ד"ר הורוביץ "בכל שנה־שנתיים נוסף טיפול חדש לארגז הכלים של הטיפולים, כך שגם כשהמחלה נשנית אסור לאבד תקווה".
***
יש להדגיש כי בחירת הטיפול האפשרי הינה להחלטת המטפל הרושם את המרשם בהתייעצות עם המטופל. המידע נכון לפברואר 2024. למידע נוסף ,יש לפנות לרופא המטפל. מוגש כשירות לציבור בחסות חברת רוש פרמצבטיקה (ישראל) בע"מ