השעה 22:00 והילד שלכם מתלונן על כאבי בטן עזים. המרפאות של קופות החולים סגורות כבר שלוש שעות, ואתם חוששים להמתין לבוקר - האם אתם יודעים לאן לפנות וכמה זה יעלה לכם?

על פי חוזרי משרד הבריאות, לאחר שעות הפעילות הרגילות - כלומר מ-19:00 ועד פתיחת המרפאות בבוקר- חייבות קופות החולים להפעיל מוקד טלפוני מאויש שמשמש מעין נתב של הטיפולים, ומוסמך להפנות את המבוטח למוקד רפואי לילי (במרחק סביר ממקום מגוריו), לשלוח רופא שיגיע לבית המבוטח, או לתת לו הפניה לחדר המיון של בית החולים הקרוב.

בניגוד לביקורים אצל רופא המשפחה במרפאות בשעות היום, שאינם כרוכים בתשלום מעבר לדמי החבר בקופת החולים, עבור ביקור במוקד לילי או ביקור רופא בבית - מאפשר החוק לגבות תשלום של עד 84 שקל. הרציונל מאחורי שיטת ההשתתפות העצמית בערב ובלילה נועד לסייע לקופות החולים הגירעוניות לממן את השירותים הליליים שההפעלה שלהם יקרה יותר, וגם למנוע שימוש מיותר של הציבור בשירותים אלה.

במוקד, בבית 
או בווידאו־צ'אט

מה מציעה כל אחת מהקופות למי שנזקק לטיפול בלילה או בסופי שבוע, באילו תנאים ובאיזו עלות? מהמידע שהתקבל מקופות החולים עולה כי הן מציעות שירותים דומים למדי בכל הנוגע לכיסוי של מענה טלפוני, מוקדי חירום, ואפשרות של ביקור בית של רופאים.

עם זאת, יש הבדלים בין הקופות בשירותים שהן מציעות. באופן כללי, ניתן לומר שיתרון הגודל של שתי קופות החולים הגדולות - כללית ומכבי - מאפשר להן להציע שירותים מתקדמים יותר בתחום זה לעומת הקופות הקטנות יותר.

בתחום מוקדי החירום, כללית, מכבי ומאוחדת מפעילות מוקדי חירום משלהן לצד מוקדי החירום של החברות החיצוניות שעמן הן מתקשרות (11 מוקדים מסוג זה במאוחדת, תשעה במכבי וחמישה בכללית). היתרון של מוקדים אלה הוא בגישה לתיק הרפואי של המבוטח, ועל פי רוב גם בתורים מהירים יותר. ואולם מדובר במספר מוגבל של מוקדים, ורוב המבוטחים עדיין פונים לשירותי המוקדים הפרטיים. עלות הפנייה למוקדים של הקופות היא 42-84 שקל. מאוחדת אינה גובה כסף על ביקור במוקד בסופי שבוע ובחגים.

בתחום המענה הטלפוני, כללית ומכבי מפעילות מוקד אחיות שזמין במשך 24 שעות ומאפשר ייעוץ וקבלת טופס התחייבות למיון (טופס 17) בעת הצורך, המקנה פטור מאגרת התשלום, לפי התרשמות האחות במוקד. מוקד דומה פעיל בלאומית בשעות שבהן המרפאות אינן פעילות. בסעיף זה, מאוחדת נמצאת בעמדת נחיתות מסוימת — המוקד הטלפוני שלה מאויש בנציגי שירות נטולי סמכויות ייעוץ, שרק מפנים למוקדי רפואה דחופה ואינם יכולים לתת הפניה למיון. זהו חיסרון גם לנוכח העובדה שרשימת המצבים הרפואיים במאוחדת, המאפשרים פנייה למיון ללא תשלום, היא המצומצמת ביותר (ראו בהמשך).

כללית נהנית מיתרון בולט על שאר הקופות, בזכות שירות שיחות וידיאו עם רופאי משפחה וילדים בשעות הלילה, שהיא מפעילה. בנוסף, הקופה מציעה שירות של אחות אונקולוגית לחולי סרטן בכל יום, עד חצות.

במכבי לא מפעילים את שירותי הווידיאו־צ'אט לאחר שעות הפעילות הרגילות. עם זאת, הקופה מפעילה מוקד ייחודי לחולים כרוניים מורכבים (MOMA), שזמין 24 שעות ביממה בטלפון ובווידיאו. המוקד משרת מבוטחים רשומים (לאחר הפניית רופא) הסובלים ממחלות ומצבים רפואיים כמו אי־ספיקת לב, סכרת לא מאוזנת וחולים אונקולוגיים.

לפני שרצים למיון עוצרים בקופה

החוקים בעניין פנייה ישירה לחדר מיון באחד מבתי החולים ללא הפניה (טופס 17) נוקשים מאוד. אם לא אישפזו אתכם בבית החולים או לא עמדתם בתנאים המזכים בפטור מאגרה - התשלום עשוי להגיע לסכום של 814 שקל לבית החולים. בין השעות 1:00 בלילה ל-6:00 בבוקר תשלמו אגרה מופחתת של 196 שקל על הפניה לחדר מיון.

חוק בריאות ממלכתי קובע שורה של מצבים שבהם הביקור במיון ללא הפניה אינו מחויב בתשלום. בין המקרים: שבר חדש, פציעה הדורשת תפירה, פריקה חריפה של הכתף או מרפק, חדירת גוף זר לעין, טיפול בחולי סרטן, המופיליה, דיאליזה, תינוקות עד גיל חודשיים עם חום גבוה ועוד.

המקרים המוגדרים בחוק הם חלקיים ואינם נותנים מענה הולם למצב בשטח. לעתים מדובר במצב אבסורדי - כשהילד שובר את היד, חדר המיון ישרת אתכם בחינם, אך אם חלילה הוא בלע תרופה או חומר כימי - תיאלצו לשלם מאות שקלים אם לא עברתם דרך הקופה וקיבלתם טופס 17. הקופות מרחיבות בהיקפים שונים את קבוצת המקרים המזכה בפטור מאגרת מיון.

כללית, מכבי ולאומית הרחיבו באופן ניכר את הזכויות הקבועות בחוק. כך למשל, בכללית נשים הרות יכולות לפנות למיון מחוץ לשעות הפעילות בלי תשלום. וכן הורחבו משמעותית המצבים שבהם יקבל הפונה למיון פטור מאגרה, לעשרה מקרים נוספים ובהם התקף אסתמה, אירוע אפילפטי, נשיכה או הכשה של בעל חיים, חשד להרעלת תרופות או חומר כימי, דימום מסיבי מהאף, כוויה ועוד.

במכבי הקדימו את השעה שבה ניתן לשלם אגרת מיון מופחתת מ-1:00 ל-23:00, וגם הם הרחיבו את רשימת המקרים המזכים בפטור מאגרה ב-13 מצבים רפואיים נוספים מעבר למצוין בחוק. בלאומית הרחיבו את הפטור מאגרת מיון ל–20 מצבים נוספים, ובמאוחדת בוצעה הרחבה מינורית - ארבעה מצבים מעבר למצוין בחוק.

שימו לב שלמרות ההרחבות הראויות, לא כולן תקפות בכל שעות הפעילות, מצב שמשאיר את המבוטחים למעשה עם ברירה אחת - להקפיד להתקשר למוקד של הקופה לפני הפנייה למיון, או לשלם על הביקור.

רופאת עיניים בודקת ילדה (אילוסטרציה: monkeybusinessimages, Thinkstock)
כל הקופות משתמשות בשירותיהן של חברות חיצוניות - ההבדל הוא המחיר | אילוסטרציה: monkeybusinessimages, Thinkstock

בפני המבוטחים עומדת גם האפשרות להצדיק בדיעבד את הפנייה למיון דרך רופא המשפחה. במקרה שזה לא מצליח, ניתן לערער על קביעת קופת החולים באמצעות נציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות, ולנסות להפחית את התשלום. לפי נתוני משרד הבריאות, ב-2014 התקבלו 413 ערעורים על מימון פניות לחדר המיון - עלייה של 33% לעומת התקופה המקבילה אשתקד.

חלקן היחסי של מאוחדת ולאומית בסך התלונות דומה לנתח השוק היחסי שלהם - נתון מפתיע נוכח השוני העצום במספר המצבים שהן מעניקות ללא פטור (20 בלאומית לעומת ארבעה במאוחדת), הדבר עשוי ללמד על תרבות גמישה יותר של מתן התחייבות בדיעבד במאוחדת.

גם קופת החולים כללית מצטיינת לטובה בהקשר זה - בעוד שהיא מבטחת יותר ממחצית מהאוכלוסייה (52%), רק 39% מהתלונות היו של מבוטחיה. מכבי, לעומת זאת, בולטת לרעה בהקשר זה - בעוד שהיא מבטחת רבע מהאוכלוסייה, שיעור ניכר - 41% מהערעורים על מימון פניות לחדר מיון - מתייחסים אליה._OBJ

רופא עד הבית 
ב-84 שקל

בתחום ביקורי הרופא, כל הקופות משתמשות בשירותיהן של חברות חיצוניות, כשההבדל ביניהן הוא בעיקר המחיר. למי שאינם מבוטחים בביטוח משלים, המחיר נע בין 84 שקל (לאומית, כללית ומכבי) ל-140 שקל (מאוחדת, שקיבלה אישור מיוחד לתעריף הגבוה). עבור מבוטחי הביטוחים המשלימים, המחיר הנמוך ביותר הוא בלאומית זהב - 48 שקל עבור ביקור רופא בבית בשעות הלילה. לכללית יש הצעה מתחרה - 55 שקל, אך היא מוגבלת לרופא ילדים בלבד.

הבדל נוסף הוא באופן קבלת השירות. בכל הקופות למעט מכבי, המבוטחים מתבקשים לפנות עצמאית לחברות החיצוניות שמספקות עבורן את השירות (נטלי או ביקור רופא, בהתאם לקופה). במכבי הלקוחות מזמינים את השירות באמצעות אחות של הקופה.

תחום נוסף שמקבל ביטוי בשתי הקופות הגדולות, אך בפרישה גיאוגרפית מצומצמת יחסית, הוא עזרה ראשונה בטיפולי שיניים - השירות זמין בארבעה מוקדי כללית סמייל, ושלושה מוקדי מכבידנט, בעלות של 52–172 שקל, לפי הרובד הביטוחי. העלויות אינן כוללות טיפולים שעשויים להתבצע במקום בתשלום (כמו עקירה, סתימה וכדומה).

* הכתבה פורסמה ב- TheMarker

* כך עקפה קופיקס את רמי לוי ושופרסל

* יו"ר רשות החשמל: חברת החשמל ביקשה להרע במכוון את המצב הכספי