חצי שנה, לכל היותר שמונה חודשים, זו התשובה שניתנה עד לפני כעשור וחצי לחולים שאובחנו בסרטן ריאות, כשביקשו לדעת כמה זמן עוד נותר להם לחיות. ואז, במהלך העשור השני של המאה ה־21 חלה מהפכה. טיפולים ממוקדי מטרה וטיפולי אימונותרפיה הצליחו להאריך את תוחלת החיים של חולים רבים באופן משמעותי, לא רק בכמה חודשים, אלא אפילו בשנים. עולם הרפואה הצליח לתת פייט לאחת ממחלות הסרטן שגם היום נחשבות לקטלניות ביותר בעזרת כלים חזקים של רפואה מותאמת אישית, כלומר טיפולים המותאמים לפרופיל הגנומי של המטופל.
"כל חולה שמגיע אלינו למרפאה בשלב שבו המחלה גרורתית (נקראת גם מחלה מפושטת, בשלב מחלה 4), זכאי למעשה לשתי בדיקות שנועדו להשלים את הבירור לצורך מתן טיפול מותאם אישי עבור מחלתו", מספרת ד״ר ברליז ויזנגרין, רופאה בכירה ביחידה לגידולי ריאה, המרכז הרפואי איכילוב. "בדיקה אחת היא בדיקת NGS או Next Generation Sequencing שבוחנת את החומר הגנטי של הגידול עצמו כדי לאתר שינויים גנומיים, כלומר שינויים שקרו בתאי הגידול לצורך התאמה לטיפול ביולוגי. הבדיקה השנייה היא בדיקת חלבון PDL1 שעשויה להעיד, במקרים שבהם לא נמצא שינוי גנומי, מה הסבירות לתגובה של המטופל לטיפול אימונותרפי".
מה הסיכוי לאתר שינוי גנומי אצל החולים? ומהי המשמעות במידה ואכן נמצא?
"אצל כ־45% מכלל החולים בסרטן ריאה, נכון להיום, ניתן לזהות שינוי גנומי שעבורו ניתן להתאים טיפול מוכוון מטרה. כאשר המגמה של פיתוח טיפולים נוספים היא בעליה מתמדת. אם בעבר מדובר היה בשינוי אחד או שניים עבורם היה קיים טיפול זמין, כיום קיימים מגוון שינויים גנומיים ברי טיפול. השימוש בבדיקת NGS עבור כל החולים בשלב מחלה גרורתית, נכנס לסל הבריאות החל מ־2021, עד אז השתמשנו בבדיקות מולקולריות בשיטות אחרות. NGS נחשבת למעשה לבדיקה יעילה ורגישה לריצוף הגנום של תאי הגידול ולאיתור שינויים שהתרחשו בתאים אלו. שינויים גנומיים מסוימים יכולים להוות ה'דרייבר' לסרטן, כלומר הם הסיבה להתפתחות של הסרטן, ובחלק מהמקרים – לא בכולם – אני יכולה לעכב את התוצאה של אותם שינויים באמצעות טיפול ביולוגי שנועד למטרה זו בדיוק".
ואם לא נמצאו שינויים גנומיים הרלוונטיים לטיפול?
"כאן נכנסת בדיקת PDL1, שהיא כאמור בדיקת התאמה לאימונותרפיה, טיפול שמאפשר את ההפעלה של מערכת החיסון כנגד הגידול. PDL1 הוא שם של חלבון שנמצא על תאי הגידול, הבדיקה בוחנת את כמות התאים שמבטאים את החלבון, אם כמות התאים היא מעל 50% המשמעות היא שישנה אפשרות לטפל בחולה באימונותרפיה בלבד ולחסוך ממנו את הכימותרפיה. אם התוצאה היא בין 0 ל־50% נוכל לשלב את האימונותרפיה עם כימותרפיה. לפעמים נוכל להחליט אם להסתפק במעט כימותרפיה ולאחריה להמשיך לאימיונותרפיה בלבד".
מה קורה מהשלב שבו מתקבלות התוצאות של הבדיקות?
"כששתי התשובות חוזרות אני יכולה להחליט אם אני מטפלת בו בטיפול מוכוון מטרה, באימונותרפיה או בשילוב של אימונותרפיה עם כימותרפיה.
הבדיקות האלו רלוונטיות גם לחולים שנמצאים בשלבים מוקדמים יותר? ללא מחלה מפושטת?
"בשנתיים האחרונות הנטייה היא לרפואה מותאמת אישית גם במטופלים בשלבי מחלה מוקדמים יותר, אחד עד שלוש. בחולים אלו נבדוק לרוב הימצאות של מוטציות בגן אחד בלבד. כלומר לא נשתמש בבדיקת NGS אלא נבחן את החומר הגנטי של תאי הגידול לאיתור של שינויים ספציפיים בגן שנקרא EGFR. אם נמצא שינוי ב־EGFR אפשר יהיה לטפל בהם בטיפול מוכוון מטרה, אם לא אז לפי תוצאת בדיקת PDL1 נוכל להחליט האם יש צורך בטיפול לאחר הניתוח שמשלב אימונותרפיה. התקווה היא שבעתיד נראה יותר טיפולים מכווני מטרה גם עבור השלבים המוקדמים של המחלה".
איזה הבדלים יש בתגובה לטיפולים האלו לעומת מה שהיה בעבר?
"הבדל שמיים וארץ. בעבר, אם היה מגיע אלינו חולה עם סרטן ריאה, זמן ההישרדות החציוני היה חצי שנה עד שמונה חודשים בקושי. היינו אומרים למטופלים – יש לך כימותרפיה, וזהו. היום התמונה שונה לגמרי. בטיפולים מוכווני המטרה אנחנו מדברים על תגובה ממושכת יותר של מספר שנים, תלוי בסוג השינוי הגנומי. בחולים ללא שינוי גנומי השיפור במשך זמן התגובה לטיפול הינו צנוע יותר, אבל טוב יותר ממה שהיה בעבר. אם בעבר דיברנו על שישה חודשים, היום מדובר בשנה וחצי ואפילו שנתיים, תלוי כמובן בתגובה לטיפול שהיא שונה בכל מטופל".
עד כמה המטופלים מעורבים בתהליך בחירת הטיפול?
"הם חד־משמעית מעורבים. כשהם מגיעים למרפאה אנחנו מוודאים שהם מבינים מהן הבדיקות הנדרשות ומאשרים אותן. אנחנו מסבירים להם כי על סמך התוצאות תתקבל ההחלטה הטיפולית, ובינתיים עד שמתקבלת התשובה, ייתכן שנתחיל בטיפול תומך. בפגישה הבאה, לאחר קבלת התשובות, נחליט על התוכנית הטיפולית, תוכנית שמותאמת אישית לכל מטופל ומטופל".
מה קורה לאחר התאמת הטיפול? איפה עוד רפואה מותאמת אישית באה לידי ביטוי?
"הרפואה מותאמת אישית לא נגמרת רק בזמן האבחנה, אנחנו נותנים את הטיפול הממוקד, ובדרך כלל המטופל מגיב אליו, התגובה יכולה להיות ארוכת טווח אבל היא לא לעולם חוסן. כיוון שהגידול חכם ויודע לפתח מוטציות עמידוּת, כלומר הוא יודע לפתח דרכים לשרוד גם כשאני מעכבת את הדרייבר שלו, וכך לאחר תקופה מסוימת הגידול יכול לפתח עמידות ולהפסיק להגיב לטיפול. בשלב הזה יש מקום לבצע ביופסיה חוזרת. זו יכולה להיות ביופסיה נוזלית, שתאתר אם ישנם שינויים חדשים בדנ"א הגידולי שנמצא בזרם הדם, או ביופסיה חוזרת מרקמת הגידול, ולבחון הימצאותם של מוטציות או שינויים אחרים בגידול, ועל פי התוצאות להתאים מחדש את הטיפול".
מה לדעתך יהיה תפקידה של רפואה מותאמת אישית בטיפול בסרטן ריאות בעתיד?
"בשלב הבא ייתכן כי רפואה מותאמת אישית תוכל להיכנס לתחום המניעה באוכלוסיות מסוימות ובעיקר במניעת עישון, שהוא גורם הסיכון העיקרי לסרטן ריאה. סרטן ריאה, ברגע שהוא מתגלה אלו בשורות קשות מנשוא, שכן גם אם הוא מתגלה בשלבים מוקדמים, אחוזי חזרת המחלה גבוהים מאוד, ולכן נעדיף למנוע אותה. בינתיים, בעתיד הקרוב אני מאמינה שנראה עוד שילובים של טיפולים אימונותרפיים בסרטן ריאה וכן טיפולים מותאמים אישית לשלבי סרטן ריאה השונים, למגוון סוגי השינויים הגנומיים שאנחנו יודעים לזהות ב־NGS, וכך נוכל לטפל במחלה באופן המיטבי".
יש להדגיש כי בחירת הטיפול האפשרי הינה להחלטת המטפל הרושם את המרשם בהתייעצות עם המטופל. המידע נכון למרץ 2023. למידע נוסף ,יש לפנות לרופא המטפל. שירות לציבור. מוגש בחסות חברת רוש פרמצבטיקה (ישראל) בע"מ.