טרשת נפוצה הינה מחלה אוטואימונית, התוקפת את המיאלין (ציפוי מגן המכסה את סיבי העצבים) של מערכת העצבים המרכזית. המחלה מאובחנת בד"כ בגיל צעיר (20-40) וגורמת לפגיעה במערכת העצבים המרכזית (מוח וחוט השדרה). כתוצאה מכך, החולים סובלים מסימפטומים נוירולוגים שונים, כגון, חולשה וקשיים בהליכה ובתנועתיות, חוסר יציבות, ירידה בראיה, חוסר תחושה ובעיות שליטה על הסוגרים. המחלה הינה מחלה כרונית המתבטאת בהתקפים ובהפוגות אצל רוב המטופלים (RRMS), או בהחמרה מתמשכת ללא הפוגות במקרה של מחלה מתקדמת-פרוגרסיבית (PPMS). המחלה פוגעת יותר בנשים מאשר בגברים ובישראל מאובחנים כיום כ- 6000 מטופלים עם טרשת נפוצה.

למרות שעדיין המחלה נחשבת חשוכת מרפא, כיום ישנן תרופות רבות שיכולות להפחית את מספר ההתקפים ואת התדרדרות המחלה באופן משמעותי, ואף להפחית את הסיכוי לנכות. כיום, רוב המטופלים שאובחנו בטרשת נפוצה יכולים להמשיך לחיות חיים רגילים ואקטיביים בשל הטיפולים המתקדמים.

לחולי טרשת נפוצה קיים מגוון רחב של תרופות הפועלות במנגנונים שונים והינן בעלות יעילות משתנה. יעילותן של התרופות החדשות גבוהה מאלו הוותיקות, ולכן אנו רואים כי בכל שנה מתווספות לסל הבריאות תרופות יעילות וחדישות יותר, בעלות דרך מתן משתנה (כדורים, זריקות או עירוי). עם זאת, בשל השפע והמגוון הטיפולי, בחירת התרופה המתאימה לכל מטופל הפכה ליותר מורכבת.

גישות טיפוליות בטרשת נפוצה

לטיפול בטרשת נפוצה קיימות שתי גישות:

הראשונה והוותיקה, דוגלת בהתחלת טיפול במאובחנים חדשים באמצעות תרופות פחות יעילות ויותר בטוחות. המעבר לתרופות היעילות יותר יתרחש במידה והמטופל אינו יציב (ESC-escalation therapy). גישת הטיפול השנייה הינה הפוכה וחדשה יותר. בגישה זו, עם אבחון המחלה יינתנו תרופות בעלות רמת יעילות גבוהה יותר שעשויות להפחית את הסיכוי להתקפים בצורה משמעותית כבר בהתחלה. כמו כן, הסיכוי לתופעות לוואי בטיפולים אלה עשוי להיות גבוה יותר (EIT- early intensive therapy).

אין תשובה חד משמעית איזו מהגישות היא הנכונה, ישנן דעות רבות ושונות הן בקרב הנוירולוגים והן בקרב המטופלים. בעבר, הגישה הרווחת הייתה לשמור את הטיפולים היעילים יותר לשלבים מאוחרים, אך גישה זו נמצאת כיום במגמת שינוי בשל עדויות מחקריות על יתרון התחלת טיפול יעיל בשלב מוקדם.

לאחרונה, התפרסם מאמר על ידי קבוצת חוקרים בריטים  בעיתון JAMA neurology אודות מחקר שעסק בגישות הטיפוליות בטרשת נפוצה. המחקר כלל 592 מטופלים, חלקם קיבלו מההתחלה טיפול יעיל יותר (EIT- early intensive treatment) וחלקם החלו את הטיפול בתרופות פחות יעילות (ESC- escalation therapy) ועברו רק בהמשך לטיפול יעיל יותר. החוקרים ביקשו לבדוק את מצב המטופלים 5 שנים אחרי התחלת הטיפול מבחינת רמת הנכות והמוגבלות הפיזית שלהם.

אישה אצל רופא (צילום: Branislav Nenin, Shutterstock)
אישה אצל רופא | צילום: Branislav Nenin, Shutterstock

תוצאות המחקר הראו כי בטווח הארוך היה יתרון משמעותי לטיפול בתרופה יעילה מרגע האבחון. המטופלים שטופלו בתרופות פחות יעילות עם אבחון המחלה הגיעו למוגבלות הרבה יותר מהר. המטופלים שקיבלו כבר בהתחלה טיפול יעיל יותר, הגיעו למוגבלות בזמן ממוצע של 6 שנים, ואילו המטופלים שהתחילו עם הטיפול הפחות יעיל הגיעו למוגבלות בזמן ממוצע של 3.14 שנים. גם רמת הנכות בשתי הקבוצות הודגמה ונמצא כי היה הבדל משמעותי ביניהן. אחרי 5 שנים נצפתה החמרה גדולה יותר ונזק נוירולוגי גדול יותר בקרב הקבוצה שקיבלה את הטיפול הפחות יעיל בהתחלה (ESC), זאת לעומת אלו שהחלו מיד בטיפול יעיל.

סוגיה נוספת ומעניינת שנבדקה הייתה: מה קורה למטופלים שהראו חוסר יציבות על טיפול קיים ועברו מתרופה בעלת יעילות נמוכה לתרופה יעילה יותר מבלי לעבור דרך תרופות בינוניות ביעילותן? נתוני המחקר הוכיחו כי זמן ההגעה למוגבלות במקרים אלה לא היה שונה בהרבה בין הקבוצות ועמד על זמן ממוצע של 3.3 שנים.

כלומר, מאחר וכבר נגרמה פגיעה מצטברת המעבר לתרופה יעילה מאוד לא הקטינה את הסיכוי שלהם לפתח מוגבלות. הנזק הנוירולוגי בקרב חולים אלה היה גבוה יותר מהחולים שהתחילו בטיפול יעיל באופן מידי.

בחירת הטיפול למטופל

נתוני המחקר מובילים אותנו לשאלה החשובה ביותר בבואנו לטפל בחולי טרשת נפוצה: כיצד נחליט על הטיפול המתאים ביותר? היות וכל מקרה הוא שונה ומצריך שיקול דעת, חשוב לשקול יחד עם הנוירולוג המטפל מהו הטיפול המתאים ביותר לכל מטופל. ההחלטה באיזו תרופה לטפל צריכה להתחשב בפרמטרים שונים; סוג המחלה של כל מטופל (התקפית או פרוגרסיבית), בפעילות המחלה (שקטה או פעילה), בתופעות הלוואי של כל תרופה וכמובן את תדירות ודרך המתן של התרופה.

לשמחתנו, כיום יש לנו דרכים רבות להילחם במחלת הטרשת הנפוצה, רק חשוב לעשות את הבחירה הטיפולית הנכונה בזמן מוקדם.

הכותבת היא נוירולוגית בכירה במרכז טרשת נפוצה בבי"ח הדסה

יש להדגיש כי בחירת הטיפול האפשרי נתונה להחלטת המטפל הרושם את המרשם בהתייעצות עם המטופל. המידע נכון לתאריך מאי 2019. למידע נוסף, יש לפנות לרופא המטפל.    

שירות לציבור. מוגש בחסות חברת רוש פרמצבטיקה (ישראל) בע"מ