כידוע, לא מעט תביעות ביטוח נדחות. אלא שלא פעם מופתע המבוטח לגלות שתביעתו נדחתה לאחר שחברת הביטוח הפעילה חוקר פרטי והצליחה לשכנע שופט כי המבוטח התנהג עמה ב"כוונת מרמה". תפקידו של חוקר ביטוח  לברר האם יש פער בין טענותיו של התובע באשר לאופי וחומרת פגיעתו הנטענת לבין המציאות בפועל. ולצורך כך החוקרים יעשו כמעט הכל על מנת לבסס תיק ראיות "מפלילות" כנגד המבוטח. ריכזנו חלק מהתרגילים השכיחים והשיטות שהחוקרים נוקטים בהן על מנת "להפיל' את המבוטחים. הכל כשר במלחמה על הכסף.

שיטת השטר

ראיתם שטר של 200 שקל זרוק על הרצפה. לא תעשו מאמץ להרים אותו? כמובן שכן. אך השטר לא נפל כך סתם, אלא נשתל שם בכוונה תחילה. החוקר אורב למבוטח ליד ביתו, מניח בסמוך למפתן הדלת את השטר, וממתין כי זה יפתח את הדלת, יראה את הכסף וכמובן יתכופף. הצילום של המבוטח מבצע את הפעולה משחקת לידי חברת הביטוח במקרה בו זה טוען לבעיות בגב ולקשיי תפקוד בעקבות כך. אין זה משנה שההתכופפות עלתה למבוטח בבריאותו. מבחינת המבטחת – המבוטח משקר ואין מקום לשלם לו פיצוי בגין אובדן כושר עבודה אותו תבע המבוטח ממנה.

חבר לעת צרה

החוקר אינו חבר, אך ישנם מבוטחים שנופלים קורבן למצג השווא כאילו מדובר על גורם שמעוניין בטובתם. החוקר מצייר תמונה של אמפטיות למצבו הרפואי של המבוטח, בגדר הפיה הטובה שנשלחה על מנת לסייע לו להחיש את הליכי תשלום התביעה. אולם מטרתו היא להחליש את חומות ההגנה ולגרום לו למסור מידע מרצונו החופשי ואף להסכים להיפגש עם החוקר שלא בנוכחות עורך דין. השורה התחתונה ברורה –  כל פעולותיו של החוקר מוכוונות למקום אחד בלבד – להכשיל את המבוטח בדבריו.

בלי פוליגרף אין כסף

"הלכת ביאזי", קובעת כי בדיקת פוליגרף תהיה קבילה בהליך משפטי ובתנאי ששני הצדדים להליך נתנו את הסכמתם המפורשת לכך. כמו כן, המפקח על הביטוח קבע בחוזר כי חל איסור מפורש על חברת הביטוח לחייב את המבוטח לעבור בדיקת פוליגרף כתנאי לתשלום תגמולים. אולם הדבר לא מונע מחוקרים להלך אימים על המבוטח ולהבהיר לו כי במידה ולא יתן את הסכמתו לבדיקתו בפוליגרף הוא לא יזכה לראות שקל אחד בודד כפיצוי.

לפיכך, יש להפנים את המסר החד משמעי הבא: סירוב המבוטח לעבור בדיקת פוליגרף אינו פוגע בזכויותיו ולא ישמש כראיה במשפט.

נערת פיתוי, עם גלגל

במקרים בהם המבוטח טוען למגבלת תנועה, חוקרי הביטוח יעשו כל מאמץ בשביל להוכיח כי הוא בריא כמו שור, והם לא בוחלים באמצעים. אחת מהשיטות הידועות היא לארגן מפגש "אקראי" בין המבוטח לאישה, למשל בסופר, בו היא מבקשת ממנו לסייע לה לסחוב שקית או להוריד ממדף גבוה פריט כבד. הבחור לא חושב פעמיים, ונלכד במצלמה של החוקר. שיטה נוספת היא שיטת הגלגל החלופי. כבר נתקלתי במקרה בו המבוטח ניגש לרכבו וראה כי יש תקר בצמיג. חרף כאביו הוא הצליח בדרך לא דרך לשאת את הגלגל הרזרבי ולהחליפו במכונית. הכל צולם ושימש נגדו בבית המשפט.

מחליפה צמיג
באופן מעניין, נשים לא נופלות בפח הזה | צילום: Martin Pl÷b, Istock

התשובה הלא נכונה

הליך בירור התביעה יכול לארוך זמן רב. מטבע הדברים, עקומת הדריכות של המבוטח יורדת ככל שעובר הזמן. וזה משחק היטב לידיהם של החוקרים. וכך למשל, לאחר מספר חודשים מהעת בה התקיימה הפגישה עם החוקר, המבוטחת שסובלת מקשיי הליכה בעקבות פגיעה בברך מקבלת הצעת עבודה פנטסטית. במהלך השיחה עם "המעסיק" הוא מבהיר לה כי התפקיד כרוך בהתרוצצות רבה: "אין לך בעיה לטפס במדרגות נכון?". ברגע שהיא הוקלטה משיבה בחיוב לכך, מבחינת חוקר הביטוח – הושגה ראיה שמצביעה על מסוגלות פיזית. היא חשבה כי מדובר על מאמץ אותו היא תידרש להשקיע לעיתים רחוקות, אך לכאורה אין זה משנה. 

הרשת החברתית

ההבנה כי חוקרי הביטוח עוקבים אחר הפייסבוק והאינסטרגם של המבוטח – ידועה היטב אולם רבים שוכחים כי החוקר יכול לעקוב גם אחר העמודים של חבריי המבוטח. הוא מקפיד לא להעלות תמונות שיכולות להתפרש ככאלו שמעידות על מצב רפואי, פיזי או נפשי ששונה מזה שנטען אליו אולם די שהוא תוייג בתמונה בה הוא רוקד בחתונה או נופש על החוף, בשביל למצק תיק ראיות "מפלילות".

ההקלטה הלכה לאיבוד

במקרה בו מתגלות סתירות בין גרסותיו של המבוטח, הדבר יכול לשחק לידיהן של חברות הביטוח בבואן להוכיח כי הוא משקר. ומטבע הדברים, קשה מאוד לחזור בדיוק על אותו גרסה פעם אחר פעם. אחד מהתרגילים של החוקרים הוא להקליט את המבוטח במהלך חקירה ולפנות אליו לאחר זמן מה ולהתנצל כי ההקלטה אבדה ויש לבצעה שוב. "מבלי זה חברת הביטוח לא תשלם לך". וכך, המבוטח נאלץ להיחקר שוב.

חקירת קטינים

החוק קובע כי אסור לחקור קטין, אלא בנוכחות הוריו או באישור מראש ובכתב. אולם זה לא מונע מחלק מהחוקרים לפנות לאותם ילדים ולדובב אותם. כך למשל, החוקר מבקש מההורה לשוחח עם הילד בנפרד, או לא פחות חמור, מתקשר לסלולארי הפרטי ומבקש לקבל תשובות לשאלות ששופכות אור על מצבו הרפואי של אבא. הוא מדובב את הילד לספר על איך הוא בילה עם המשפחה בחג, לאילו טיולים הם יצאו. די שהחוקר יקליט את הילד אומר לדוגמא שהם היו בטיול במדבר יהודה. מכאן ועד שיטען כי המבוטח משקר למבטחת – המרחק קצר.

פוליגרף
אף אחד לא יכול לחייב אכם להיחקר בפוליגרף | צילום: Andrey Burmakin, Shutterstock

המותר והאסור בחקירות ביטוח

מדוע בכלל אני צריך לשתף פעולה עם החוקר?
לחברת הביטוח נתונה הזכות לברר את תביעתה. מכאן, שמותר לה להפעיל חוקר ולמבוטח אסור להכשיל אותה. כלומר, עליו להשיב לשאלות החוקר ולשתף פעולה.

האם המבוטח רשאי להקליט את החקירה?
כמובן. החוק אינו מגביל זאת. מעבר לכך, מומלץ גם לקרוא בעיון את הודעת החוקר בטרם חותמים עליה. לעיתים, מילה שאמר המבוטח שהושמטה מההודעה יכולה לשנות את פני התמונה.

מה חשיבותו של מכתב דחיית התביעה ששולחת חברת הביטוח?
למכתב זה חשיבות גדולה וזאת משום שעל פי "הלכת אסולין" שנקבעה בפסיקה, לא תוכל חברת הביטוח לטעון טענות נוספות בכתב הגנתה מעבר לטענות שטענה במכתבה הראשון למבוטח.

מה דין ראיות שהושגו על ידי חוקר מתחזה או המציג מצג שווא?
במקרה כזה מדובר בראיה שהושגה במרמה וניתן לדרוש לפוסלה. עילות הפסילה: חוסר תום לב.

 

מה ניתן לעשות כאשר חברת הביטוח מפחידה את המבוטח בטענה שיש לה עליו חקירות המפריכות את תביעתו?
במקרה כזה אין לחשוש מכך, במקרים רבים ממצאים אלו הקיימים בידי חברת הביטוח יתגלו כחיוורים למדי וכבלתי מספיקים. בכל מקרה כזה אין לוותר על חקירת החוקר בחקירה נגדית בבית משפט.

מה לעשות במקרה שחוקר מטעם החברת הביטוח לא מניח לך ואף מצלם אותך בשטח מעונך הפרטי?
במקרה כזה עובר החוקר על חוק למניעת הטרדה ויש להתרות בחברת הביטוח שתורה לחוקר לחדול מהצקותיו. כמובן שהמדובר הוא במקרה שהצלחת לזהות את החוקר "הסמוי", שפעמים רבות ניתן לגלותו.

עו"ד דוד סער הוא מומחה לדיני ביטוח ונזיקין 

הכתוב אינו מהווה תחליף לייעוץ מקצועי