עולם ביטוחי הבריאות כולל בתוכו שלל חוקים ותקנות, מה שמקשה על הציבור להתנהל בתוכו בצורה תקינה ולקבל את כלל הזכויות שמגיעות לו. למעשה, דוח חדש של מבקר המדינה, מתניהו אנגלמן, לאסדרת ביטוחי הבריאות בישראל, אשר בחן את שנת 2018, מציג תמונת מצב די מדאיגה בתחום.
על פי הדוח, בשנת 2018 הייתה עלייה של 82% במספר התלונות בנושא ביטוחי בריאות שטיפלה בהן רשות שוק ההון לעומת 2017. כמו כן, סכום הפרמיות ששולמו לביטוחים המסחריים ולביטוחי קופות החולים בשנת 2018 עמד על 11 מיליארד שקלים, לעומת 6 מיליארד שקלים בשנת 2009. המבקר מציין כי יותר מ-90% מהמבוטחים בביטוחי בריאות מסחריים חברים גם בתוכניות ביטוחי קופות החולים. בנוסף, 53% מחזיקים בביטוח פרטי וגם בשב"ן (שירותי בריאות נוספים של קופות החולים).
בדוח הביקורת נטען, כי ריבוי המידע, השוני במרכיבי הפוליסות של חברות הביטוח והיעדר האחידות בפוליסות מקשים על בחינת הציבור לבחון את מידת החפיפה בין הביטוחים השונים. בפרט, קיים קושי להבחין בין כיסוי ביטוחי נוסף שיכול להיטיב עם המבוטח, לבין כיסוי ביטוחי כפול שהוא מיותר ומשית על המבוטח עלויות מיותרות. בנוסף, המבקר מצא פערים עצומים בהחזרים שמקבלים בעלי הפוליסות הקבוצתיות, לעומת הפוליסות הפרטיות - 87% לעומת 39% בממוצע לשנים 2009 - 2018.
הגשתם תלונה? אל תצפו למענה מידי
מבקר המדינה מותח ביקורת גם על התמשכות הטיפול ברשות שוק ההון בתלונות הציבור אודות ביטוחי בריאות מסחריים שהם רכשו. ב-2018 נמשך הטיפול הממוצע בתלונה שנמצאה מוצדקת כ-290 ימים.
"משך טיפול בפרק זמן זה עלול לפגוע במידת האמון שהציבור רוחש לרשות. נוסף על כך, מאחר שמרבית התלונות מטופלות על ידי הצוות המינהלי ברשות, וכי רק מיעוטן (כ-8.7%) נקבעו כמוצדקות או בלתי מוצדקות על ידי הגורמים המקצועיים ברשות - הפקת תועלת בראייה מערכתית של כלל התלונות אינה מתבצעת באופן מיטבי", מדגיש המבקר.
לגבי מדדי השירות, קובע הדוח כי "למרות שמ-2014 מפרסמת הרשות לציבור מדדי שירות הנוגעים לפעילותן של חברות הביטוח במגוון תחומי ביטוח, קיים ספק בנוגע למידת המועילות של מדדים אלו לציבור, עקב הקושי לצפות את טיב השירות".
"זכותם של המבוטחים להבין בביטוח הבריאות שלהם ולמה הם זכאים"
דו"ח המבקר מסביר עד כמה תחום ביטוחי הבריאות הוא מסובך, ועד כמה קשה למבוטחים בו לזכות להחזרים מחברות הביטוח. למעשה, רבים מהמבוטחים בביטוחי הבריאות מעידים שהם לא יודעים מה יש להם, מה מגיע להם וממי. גם בדוח המבקר מציינים כי במשך השנים הולכות ונצברות זכויות (כסף, במילים אחרות) בביטוחים השונים, שהמבוטחים לא יודעים על קיומם.
לפחות בתחום ביטוחי הבריאות, יש סיכוי לשינוי. לאחרונה הושקה פלטפורמה אינטרנטית חדשה, שנחשבת לסטארט אפ כחול לבן, בשם "מדיהו" (כרגע מדובר באתר) שמטרתה להציג ללקוח, מה מגיע לו מכל ביטוחי הבריאות שיש לו, כמה הוא משלם, האם הוא משלם על כפל ביטוח וכדומה, אצל כל המבטחים כולל קופות החולים – וכל זה תמורת מנוי חודשי בעלות שווה לכל כיס של 18 ₪ בלבד. המערכת, שעתידה להיות נגישה גם לסוכני הביטוח, תוכל לסייע לכל אזרח בקבלת החלטות לגבי התאמת הביטוח לצרכיו וצרכי משפחתו תוך מיצוי כל הזכויות העומדות לרשותו בכל אחד מהמקומות בהם הוא משלם עבור ביטוח בריאות מכל סוג שהוא.
המערכת הוקמה על ידי מיקי קופל, יזם, איש עסקים ומנהל חברות המשווקות מוצרים משלימים בעולמות הנושקים לביטוח, שמספר כי הצורך במערכת מסוג זה התברר לו כאשר בנו עבר אירוע רפואי, והוא גילה קושי רב במיצוי זכויותיו. "זכותם של המבוטחים להבין בביטוח הבריאות שלהם ולמה הם זכאים. לרוב המבוטחים אין ידע והבנה בביטוח בריאות – וברגע שאין לך ידע אתה מאבד שליטה על הגורל שלך," אומר קופל, "מגיע לנו לדעת מה מגיע לנו; מגיע לנו לדעת איזה ביטוחים יש לנו; מגיע לנו לדעת לאיזה רופאים ובתי חולים אנחנו יכולים ללכת; מגיע לנו להבין בפוליסה ולא לשלם כפול ואם אנחנו זכאים להחזרי ביטוח".
"הבריאות שלנו זה הדבר הכי חשוב בחיים, אך אין לנו כמעט שום שליטה עליה"
לדבריו, המערכת משמשת סוג של "ווייז" לניווט בתוך עולם הבריאות הסבוך, וזאת לכל אזרח בלי קשר למעמדו הכלכלי. בנוסף להכוונה בכל שלב, הלקוח יכול לבקש מהרפרנטים המקצועיים של מדיהו שיטפלו עבורו בכל מה שקשור בביורקרטיה ובאדמינסטרציה של ההתרפאות (והיא רבה), בעוד הוא פשוט מתרפא בראש שקט.
מדיהו מציעה מספר כלים ללקוחותיה: פתיחת תיק ביטוחי חינם - תיק ייחודי לראשונה בענף, שיציג את כל הפוליסות הקיימות, גם בביטוחים הפרטיים וגם בשב"ן, תוך מתן אפשרות לדעת אם והיכן יש כפילויות ואם והיכן יש כיסויים חשובים שמומלץ להשלים. בנוסף היא מאפשרת עזרה בטיפול בהחזרים מול חברות הביטוח, כולל מכתב מטעם עו"ד, אזור אישי לבדיקת זכאויות - רופאים, תקופות ובתי חולים לפי סוג מחלה או פציעה, קיצור תורים ועוד.
"המורכבות של העולם הזה (שפה ביטוחית מסובכת, האותיות קטנות, חוסר היכולת להשוות בין הפוליסות) גורמת לנו לבלבול ותחושת נחיתות למול חברות הביטוח; זה מה שמייצר מציאות עגומה שבה אנחנו מבטחים את עצמנו מכל כיוון ובסוף אנחנו לא באמת יודעים מה יש לנו, למה אנחנו זכאים ולא מנצלים את מה שמגיע לנו. לפעמים זאת שאלת חיים או מוות, אבל לפעמים זו שאלה שבשגרה - טיפולי שיניים בצורה יעילה וחסכונית, או הריון ולידה", אומר קופל ומסכם: "הבריאות שלנו זה הדבר הכי חשוב בחיים, ואיכשהו כשזה מגיע לביטוח בריאות שאמור להגן עלינו אין לנו כמעט שום שליטה. בדיוק כאן נכנסת לתמונה מערכת מדיהו שלא באה 'למכור' ביטוח, אלא להחזיר את השליטה לידי האזרחים בכל מה שקשור לביטוחי בריאות".