בשנים האחרונות יותר ויותר תלונות הגיעו אל הממונה על הביטוח ברשות שוק ההון במשרד האוצר מאנשים שהיו מבוטחים בביטוח תאונות אישיות. המבוטחים רכשו את הביטוח מתוך מחשבה כי בכל אירוע בו ייפצעו בעתיד הם יהיו זכאים לפיצוי, אך ברגע האמת תביעתם נדחתה.

תלונות אלה הביאו את המפקח על הביטוח להוציא הוראה חדשה שמחילה הגדרה אחידה למונח ״תאונה״ בפוליסות מסוג זה.

נוסח מסובך

עם העלייה המתמדת במכירות של פוליסות ביטוח תאונות אישיות ובמספר התביעות, חלק מחברות הביטוח שכללו את ההגדרה שלהן למונח "תאונה" לכדי נוסח מסובך ומורכב.

הנה דוגמה מאחת הפוליסות: "תאונה: חבלה גופנית שנגרמה עקב הפעלת כוח פיזי בלבד, כתוצאה מאירוע פתאומי חד פעמי ובלתי צפוי מראש, הנגרם במישרין על ידי גורם חיצוני וגלוי לעין, המהווה ללא תלות בכל סיבה אחרת את הסיבה היחידה הישירה והמידית לקרות מקרה הביטוח. למען הסר ספק, אלימות מילולית ו/או לחץ נפשי ו/או הצטברות של פגיעות זעירות חוזרות לאורך תקופה הגורמים לנכות לא ייחשבו "כתאונה".

החלקתם במדרגות בבית? נפלתם מהאופניים? מעדתם ברחוב? עפתם מהקורקינט?

נכון, אתם לא מכוסים בביטוח לפי ההגדרה.

על פי נתוני מכון גרטנר בין השנים 2010-2015 למעלה ממחצית מהפניות לחדרי המיון בישראל בגין חבלה היו בשל נפילות. בין השנים 2013-2018 אושפזו למעלה מ 2,500 נפגעי אופניים וקורקינטים חשמליים. המשותף לכל הנפגעים היה שגם אלה שרכשו ביטוח תאונות אישיות לפני הפגיעה, לא היו מכוסים ונותרו ללא פיצוי.

באותן שנים שווקו שתי מיליון פוליסות כאלה באמצעות מוקדי טלמרקטינג של חברות הביטוח וסוכניהן, חלק ניכר מהן שווק לאוכלוסיות חלשות כמו קשישים, שכנראה לא הבינו לגמרי את טיב הפוליסה ו(היעדר) הכיסוי שהם רוכשים.

השוק חווה גידול של 98%, כמעט הכפלה, בתוך חמש שנים: מפרמיות בהיקף של פחות ממיליארד שקל ב-2013 לכמעט 1.9 מיליארד שקל ב-2018. מדובר בקצב גידול אדיר, גם אם לאחרונה מורגשת האטה על רקע תשומת הלב הציבורית לשיטות המכירות הבעייתיות.

המרוויחים העיקריים – סוכני הביטוח

בשנת 2018 בלבד, לדוגמה, הוגשו לחברות הביטוח כ-55 אלף תביעות תאונות אישיות, מתוכן התקבלו בממוצע 78% מהתביעות והיתר נדחו ללא סיבה נראית לעין ורק כדי להוריד את ה-Loss Ratio (שיעור התביעות מתוך הפרמיות, מדד שמצביע על האיכות העסקית של המבטחת).

78% זה אולי נשמע מרשים, אך כשמתבוננים בנתונים מגלים שמדובר ב-12,100 מבוטחים שתביעתם סורבה ללא סיבה אמיתית.

עו
עו"ד אורן דטל | צילום: תמי בר ישי

מלבד חברות הביטוח אשר שמרו בקופתן סכום נאה של כמיליארד שקלים, המרוויחים העיקריים ממצב זה הם סוכני הביטוח שנהנו מקופון של 445 מיליון שקל מהמכירות — 27% מהפרמיות ששילמו המבוטחים.

הוראת המפקח על הביטוח מיום 07/06/20 לראשונה מכתיבה לחברות הביטוח בצורה רוחבית את ההגדרה למונח תאונה בפוליסה לתאונות אישיות: "תאונה: אירוע פתאומי, שלא תוכנן על ידי המבוטח וגרם לו נזק אשר מכוסה בפוליסה, למעט נזק שנגרם כתוצאה ישירה ממחלה."

פשוט? נכון. ככה צריך.

הוראת המפקח על הביטוח עושה צדק ביחסי הכוחות בין המבוטחים לחברות הביטוח באשר לבירור תביעותיהם, וככל הנראה תמנע הרבה עוגמת נפש בעתיד.

עו״ד אורן דטל עוסק ברשלנות רפואית ונזקי גוף.

הכתבה באדיבות אתר המשפט הישראלי פסקדין

פסקדין הוא אתר תוכן משפטי ופלטפורמה
המספקת שירותי שיווק דיגיטלי למשרדי עורכי דין מובילים בישראל