בשנת 2008, התובעת חתמה אצל סוכן ביטוח על פוליסה מסוג "אופק רחב", כמבוטחת משנית יחד עם בעלה ובנה. שלוש שנים לאחר מכן היא חלתה בסרטן השד ונאלצה לעבור שלל טיפולים, כולל כריתת שד ושחזור.

אלא שמנורה סירבה לשלם לה תגמולי ביטוח, בטענה שהפוליסה אינה מכסה את הניתוחים והטיפולים שעברה.

בעקבות זאת היא הגישה תביעה בבימ"ש השלום בבאר-שבע. העובדות לא היו במחלוקת, והתביעה עסקה בפרשנות של פוליסת הביטוח.

התובעת טענה כי הטיפולים הרפואיים שעברה עונים להגדרת המונח "השתלה" בפוליסה, ולכן היא זכאית לקבל 5,600 שקל לחודש על 24 חודשי החלמה בנוסף להחזר עבור הוצאות רפואיות.

מנורה טענה כי בין היתר כי הטיפולים שעברה התובעת אינם נכללים בהגדרת הפוליסה שלה ל"אירוע ביטוחי" וכי הטיפולים הרפואיים אותם נאלצה התובעת לעבור אינם עונים להגדרת המונח "השתלה" בפוליסה.

אין רשת ביטחון למבוטחים

השופטת אורית ליפשיץ לא הותירה אף אבן על אבן, ובסופו של דבר קיבלה את התביעה וקבעה כי התובעת זכאית לתגמולי ביטוח.

ראשית, השופטת הבהירה שגם קריאה לשונית-דקדקנית ופרשנות מילולית של הפוליסה– שכלל סעיפים סבוכים עם חריגים ו"חריגים לחריגים" – מוביל לקביעה שהפוליסה הייתה אמורה לכסות את הניתוחים והטיפולים שעברה התובעת.

הנימוק השני עסק בכללי הפרשנות. השופטת הבהירה כי במקרה של שתי פרשנויות סבירות או ספק בנוגע לפרשנות הנכונה, יש לפרש את הפוליסה לפי הכלל של "פרשנות נגד המנסח" – נגד חברת הביטוח ולטובת המבוטח.

עו
עו"ד תמר גמליאל | צילום: אלון הדר, יחסי ציבור
מעבר לכך, השופטת מתחה ביקורת כללית נגד כלל חברות ביטוח. "תופעה זו, עת לא ניתן להבין באופן מדויק מה באמת מכוסה בפוליסה ומה לא, ועת ההגדרות בפוליסה הינן עמומות ובעלות ניסוח מסורבל, הינה למרבה הצער, שכיחה למדי, ונפוצה בפרט בפוליסות ביטוחיות מסוג זה. עמימות וסרבול אלו בניסוח, מקשים לא פעם על המבוטח בזמן אמת", כתבה.

בהמשך פסק הדין השופטת הוסיפה כי "בית המשפט ייטה בפסיקותיו לבכר את 'האזרח הקטן', האדם היחיד, אשר לרוב הינו נטול ידע משפטי, בבואו לנסות ולמצות זכויותיו – המגיעות לו בזכות ולא בחסד – מול חברת ביטוח אשר התקשרה עמו בחוזה ביטוח שהינו, ככלל, חוזה אחיד, ואשר נוסח ע"י עורכי דין מלומדים ומיומנים".

לקראת סיומו של פסק הדין, השופטת הביעה "מורת רוח" מכך שחברת ביטוח מפנה עורף ללקוח ששם בה את אמונו ואת מיטב כספו.

"חברת הביטוח, כשמה כן היא, אמורה לספק ללקוח ביטחון, ולספק לו רשת ביטוחית ומבטחת, בעת הגיע זמנים קשים", כתבה השופטת. "כמה פרדוקסלי הוא שלא פעם ולא פעמיים ההפך הוא הנכון, ורשת הביטחון הינה רק לכאורה, והתובע, דווקא בעת בה הוא הכי זקוק לחברת הביטוח,  מוצא עצמו ברגע האמת מול שוקת שבורה". 

לגופו של עניין, נקבע כי מנורה תשלם לתובעת תגמולים בהתאם לפוליסה – 156,000 שקל במסגרת "גמלת החלמה לאחר השתלה", וכן 34,112 שקל בגין השבת הוצאות רפואיות, בתוספת הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד בסך 30,000 שקל.

בתוך כך השופטת דחתה את תביעת התובעת לפיצוי על עוגמת נפש, היות שלא מדובר בתביעה נזיקית אלא תביעה מכח פוליסה.

ב"כ התובעת: עו"ד אביחי ויצמן

ב"כ הנתבעת: עו"ד רינה וייס, עו"ד צופין

עו"ד תמר גמליאל עוסק/ת ב- דיני ביטוח 
 הכותב/ת לא ייצג/ה בתיק.