כל אדם יכול לאבד את כושר השתכרותו באופן מלא או חלקי ולאבד את היכולת לעבוד ולהתפרנס בתחום עיסוקו הספציפי או בכל עיסוק סביר אחר התואם את הכשרתו, השכלתו וניסיונו.

ביטוח אובדן כושר עבודה נועד לבטח סיכונים אלו ולהבטיח כי במקרה של אובדן כושר עבודה יקבל המבוטח תשלום חודשי כתחליף לשכרו, כדי לאפשר לעובד ולבני משפחתו מקור הכנסה שישמור על רמת חייהם.

אצל שכירים, לרוב, ביטוח אובדן כושר עבודה קיים כנספח לביטוח החיים או לקרנות פנסיה (פנסיית נכות). סכום הגמלה החודשית הינו בדרך כלל בשיעור של 75% משכרו הממוצע של הנפגע.

לעצמאים מומלץ לרכוש פוליסה לביטוח אובדן כושר עבודה. אין לסמוך על ביטוח לאומי בעניין הזה מאחר שהסכומים שמשולמים דרכו הם נמוכים.

קיימות מגוון פוליסות ביטוח שעומדות לרשות המבוטח, והוא יכול לבחור את הפוליסה המתאימה עבורו.

איבדתם את היכולת לעבוד במקצוע? הנה כמה טיפים חשובים שיסייעו לכם למקסם את הסיכוי שתביעתכם תתקבל:

בדקו את תנאי הפוליסה

האם היא דורשת אובדן כושר עבודה מוחלט או שהיא מאפשרת פיצוי גם על אובדן כושר עבודה חלקי או מקצועי? חשוב לדעת, כי יש לא מעט פוליסות שבהן ניתן לקבל קצבת אובדן כושר עבודה חלקי, החל מ-25% נכות.

אספו מסמכים רפואיים

יש לשמור ולרכז את כל החומר הרפואי, חוות דעת רפואיות, תעודות מחלה ואישורים של מומחים בתחומי הרפואה הרלוונטיים למחלה או לתאונה.

פנו לרופא תעסוקתי

יש לפנות לרופא תעסוקתי בצירוף כל המסמכים הרפואיים מהמומחים השונים. בסופו של דבר הרופא תעסוקתי קובע את היכולת של העובד לעבוד ועל פי חוות דעתו נקבע אובדן כושר העבודה.

מלאו את טופס התביעה בזהירות

חברות הביטוח דורשות מהמבוטח למלא טופס תביעה שנראה לכאורה "תמים". חשוב להיזהר במילוי הטופס היות וכל מידע שנמסר בו עלול לשמש כנגד המבוטח ולהביא לדחיית התביעה. בין היתר מבקשת חברת הביטוח לדעת נתונים על אודות המחלה או התאונה, כמו מתי התגלתה, האם אירעה בעבודה, וכן נתוני שכר טרם אובדן כושר העבודה והתובע נדרש לחתום על טופס ויתור סודיות רפואית.

בחנו את תשובת חברת הביטוח היטב

קיימות כמה אפשרויות לתשובה. ייתכן שחברת הביטוח תאשר את התביעה באופן מלא ותשלם באופן זמני תגמולי ביטוח לתקופה של חצי שנה או שנה. בתקופה זו הנכם משוחררים מתשלום הפרמיות החודשיות ועליכם לוודא שלא מחייבים אתכם לשלם אותן.

עו
עו"ד בת-חן טייץ | צילום: דן לוין

חברת הביטוח יכולה גם לדחות את התביעה בנימוק שלא איבדת את כושרך לעבוד בשיעור של 75% או בשיעור חלקי. כמו כן, היא יכולה לטעון כי טרם חלפה תקופת האכשרה – שבה אינך רשאי עוד לממש את הביטוח, או שבמועד הצטרפותך לביטוח כבר סבלת מאותה בעיה רפואית. 

התביעה נדחתה? אל תוותרו

במקרה של דחיה מכל נימוק שהוא מומלץ לפנות לעורך דין בתחום הביטוח, במקרים רבים הוא ידע איך להגדיל את הסיכוי לקבלת הקצבה וידאג למימוש הזכויות שלכם מול חברת הביטוח.

עו"ד בת-חן טייץ עוסקת ב-ביטוח

הכתבה באדיבות אתר המשפט הישראלי פסקדין

פסקדין הוא אתר תוכן משפטי ופלטפורמה
המספקת שירותי שיווק דיגיטלי למשרדי עורכי דין מובילים בישראל