תוצאות טראגיות של ניסוי שנערך בצרפת בינואר האחרון, הביאו לדיונים סוערים סביב סוגיית הניסויים בבני אדם והשאלות האתיות שאלה מעלים. הניסוי, שנועד לבדוק משכך כאבים חדשני, הביא לכך ששישה מהמתנדבים שלקחו בו חלק אושפזו בבית החולים במצב קשה, ואחד מהם אף שקע בתרדמת. לאחר התקרית, משרד הבריאות הצרפתי הדגיש שהמשתתפים היו בריאים עד שנטלו את התרופה, והניסויים בתרופה החדשה הופסקו לאלתר. מקרה דומה קרה בשנת 2006, אז חוקרים בריטים ניסו תרופה שנועדה לטיפול בלוקמיה ובארטריטיס, ע"י הגברת פעילות תאים במערכת החיסונים. לאחר נטילת התרופה, ששת הנבדקים, שהיו גם הם בריאים עד אז, אושפזו במחלקת טיפול נמרץ בסכנת חיים עקב כשל מערכות.
>> כבר עשיתם לנו לייק בפייסבוק?
ניסויים קליניים בבני אדם (כלומר שנערכים בתחום מדעי הרפואה, ולא ניסויים פסיכולוגיים, למשל) נועדו לבדוק את יעילותו של טיפול רפואי ואת הבטיחות בו, ותרומתם לעולם הרפואה אינה מוטלת בספק. אבל, הניסויים מעלים שאלות אתיות מורכבות, מפני שהם עלולים לפגוע בבריאותם של המטופלים - גם של כאלה שהיו בריאים לחלוטין טרם השתתפותם בניסוי. כך, נמצאים החוקרים כל העת במתח שבין הרצון למצוא תרופה, לעיתים מצילת חיים, לבין המחויבות לדאוג לטובתם של המשתתפים בניסוי. לכן, על החוקרים לשמור על כללים אתיים נוקשים המעוגנים בחוק.
אבל, לא תמיד היה המצב כך - לניסויים הקליניים בבני האדם היסטוריה קשה, וקיימים ניסויים רבים בהם החוקרים ניצלו אוכלוסיות חלשות. כך, למשל, בשנת 1954, הממשל האמריקני ביצע סדרה של ניסויים גרעיניים כדי לבדוק את ההשפעה הקלינית של קרינה רדיואקטיבית על בני האדם. הניסויים בוצעו באזור איי מרשל באוקיינוס השקט, והמשתתפים היו תושבי האיים, שכמובן לא נשאלו להסכמתם. כמה ימים לאחר תחילת הניסוי, רבים מתושבי האי גילו סימנים לחשיפה מוגברת לקרינה, כמו נשירת שיער ונזק משמעותי לעור. בדוח החוקרים נכתב כי ככל הנראה, קרינה לא גורמת נזק בטווח הארוך. אבל, כמו שאתם יכולים להבין – הם טעו, ובגדול. בעשור הראשון שלאחר הניסוי, מספר ההפלות והלידות של עוברים מתים גדלו פי שניים וקשיים התפתחותיים הופיעו אצל ילדים. בהמשך, עד שנת 1974, כמעט שליש מהילדים שנחשפו לקרינה חלו בסרטן.
בישראל, ניתן לציין בהקשר זה בזהירות את פרשת "ילדי הגזזת", שכן עצם השאלה – האם מדובר בניסוי שנויה במחלוקת. בשנות החמישים, התפשטה ביישוב היהודי מחלת הגזזת, מחלת עור פטרייתית בקרב ילדים, שגורמת לנשירת שיערות, ונעלמת מאליה בגיל ההתבגרות. זו, רווחה בייחוד בקרב ילדי העולים מאסיה ומצפון אפריקה, עקב צפיפות ותנאי תברואה לקויים. משרד הבריאות החליט להילחם במחלה, בעזרת טיפולי רנטגן מאסיביים לילדי העולים – הקרנות באזור הראש. יצוין, כי ישראל לא עמדה לבדה בנושא זה, וטיפולים בקרני רנטגן, שנבעו בעיקר מחוסר מודעות, נערכו במקומות נוספים בעולם בתקופה ההיא.
אבל לאחר שבארה"ב הוחל איסור על שימוש בקרני רנטגן לזמן ממושך, נאלץ משרד הבריאות הפדראלי האמריקני להפסיק את מחקרו בנושא השפעת הקרינה הרדיואקטיבית על חולי גזזת בארה"ב, וחיפש מקום חלופי להמשיך בו. לפי הטענות, מדינת ישראל הצעירה והענייה למעשה לקחה חלק בניסוי אמריקני לבדיקת השפעות קרינה רדיואקטיבית על בני אדם, הגם אם מתוך כוונה כנה לרפא את הילדים. כך, נשלחו למעלה מ-100,000 ילדים עולי צפון-אפריקה למחנות ריפוי, שבהם נחשפו לקרינה רדיואקטיבית במשך שעות ארוכות, ובתמורה מדינת ישראל קיבלה עשרות מיליוני דולרים. בשנים שלאחר מכן, רבים מאותם ילדים פיתחו גידולים סרטניים ושפירים באזור הראש והצוואר, וחלקם לקו במחלות עצבים. כעבור שנים, אחרי שהוכח הקשר בין הגידולים לבין ההקרנות וטענות קשות הופנו נגד הממסד הרפואי – הוחלט להעניק פיצוי כספי ל"ילדי הגזזת", באופן תקדימי בישראל.
בעקבות מקרים כאלה, בשנת 1964 ההסתדרות הרפואית העולמית ייסדה את הצהרת הלסינקי, הכוללת מערכת של עקרונות אתיים. מטרתה היא להנחות ביצוע מחקרים רפואיים הכוללים ניסוי קליני בבני אדם, כך שיעמדו בסטנדרטים של אתיקה רפואית. ההצהרה כוללת כללים שמגנים על הנבדק ומחייבים את החוקרים לקבל את הסכמתו, להעביר לו את כל המידע שברשותם וכן להעדיף את טובתו על פני קידום המחקר, ונחשבת עד היום לאחד ממסמכי היסוד באתיקה הרפואית.
ההצהרה אומצה על ידי ישראל בראשית שנות השמונים וכאן היא אף אוסרת על הרופא לקבל רווח כלכלי מהניסוי – אלא רק כספים המיועדים למחקר. היום, כלל הניסויים הנערכים בארץ מחויבים לעבור את אישור הוועדה, שקיימת ופועלת במוסדות הרפואיים המעורבים בניסויים קליניים, ומורכבת מרופאים בכירים, מעובדים סוציאליים ומנציגי ציבור. בהחלטתה לאשר או לא לאשר קיום ניסוי, על הוועדה לנסות למנוע את סיכון בריאות החולה, במידה שאינה סבירה.
לפתח תרופה זה אירוע נדיר
כשמדברים על ניסויים קליניים בבני אדם, יש להבדיל בין שני סוגים של ניסויים. הסוג הראשון הוא ניסויים בתרופות בתהליכי פיתוח, למחלות שאינן סופניות כמו מיגרנה ולעיתים אף לצרכים אסתטיים, כגון מניעת התקרחות. אז, מתקיימים מספר שלבים הדרגתיים כדי לצמצם אפשרות של נזק למשתתפים, לאחר שקודם כל התרופה נוסתה על בעלי חיים (סוגיה בעייתית מבחינה אתית בפני עצמה).
בשלב הראשון מנסים את התרופה על מספר מצומצם של אנשים בריאים (80-20 מתנדבים), כדי לבחון תופעות לוואי אפשריות. כאן, עולה סוגיה אתית בעייתית – הרי התרופה יכולה לגרום נזק לנבדקים שהיו עד אז בריאים, בדיוק כמו שקרה בניסויים שנערכו בצרפת ובבריטניה. אם השלב הראשון עבר בהצלחה, לאחר אישור רשויות הבריאות, בשלב השני נבדקת יעילות התרופה על מספר מצומצם של אנשים החולים באותה מחלה (300-100 חולים). אם גם השלב השני עובר בהצלחה, כעת מנסים את התרופה על מספר רב יותר של חולים (3,000-1,000 מטופלים), וממשיכים לבדוק את יעילות המוצר ותופעות הלוואי שלו, בהשוואה לטיפול המקובל היום, אם קיים. אם שלב זה עובר בהצלחה והמוצר נראה יעיל ובטוח לשימוש, החברה המייצרת אותו יכולה לבקש את רשות רשויות התרופות, כמו ה-FDA, לשווק את המוצר. לאחר האישור, לעיתים ממשיכים לערוך ניסויים בתרופה כדי לבדוק את יעילותה ואת הסיכונים בה בטווח הרחוק, וכן שימוש פוטנציאלי נוסף בה או השפעתה על אוכלוסיות שונות כמו ילדים.
אבינועם רכס, פרופ' לנוירולוגיה בבית החולים הדסה ויו"ר בית הדין של ההסתדרות הרפואית בישראל, מספר כי רק מעטים מבין הניסויים מגיעים לשלבים המתקדמים: "לפתח תרופה זה אירוע די נדיר, ומצריך בערך עשר שנות מחקר ובין חמש מאות מיליון למיליארד שקל".
מה גורם לאדם בריא להסכים לקחת חלק בניסוי שעלול להזיק לו?
"יש כאן משהו אלטרואיסטי לדעתי - אני כחולה נהנה מתרופות שפיתחו שנים לפניי, ואני מוכן לשרת את החברה באותה המחווה ולתרום לפיתוח תרופות לדורות העתיד. בנוסף, בדרך כלל הסיכוי עולה על הסיכון, כלומר המטופל יכול לסמוך על הרופא שלו שלא יחשוף אותו לתרופות שהסיכון הסטטיסטי בהן גדול. ויש, כמובן, גם את התמורה הכלכלית שבהשתתפות בניסוי".
הסוג השני של הניסויים הקליניים, הוא ניסויים בתרופות למחלות סופניות, ובראשם הניסויים בתחום האונקולוגיה. אז, המשתתפים בניסוי הם חולים, שלעיתים מדובר בתקוותם האחרונה לטיפול יעיל. גם בניסויים אלה, קיימים מספר שלבים (פאזות, בעגה הרפואית) שמטרתם היא בדיקה הדרגתית של התרופה תוך סיכון מינימאלי של החולה. ד"ר רווית גבע, מנהלת יחידת המחקר באונקולוגיה ומנהלת המרכזת לגידולי מערכת העיכול במרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי, עורכת ניסויים בפאזה ראשונה, השלב הראשוני של הפיתוח בבני אדם. ד"ר גבע מספרת על הייחודיות שבניסויים הקליניים בתחום האונקולוגיה: "באונקולוגיה גדלים על מחקר. זהו חלק אינטגראלי מהטיפול בחולה, כדי לחשוף אותו לכמה שיותר דרכי טיפול עדכניות. כך, גם משפרים את הסיכוי של החולה וגם מקדמים את הרפואה".
עוד ב-mako בריאות:
>> מי מפחד מקרוספיט? בטח לא אתם
>> הגיל והתרגיל: איזה ספורט הכי מתאים לגילכם?
>> אוכל על: הסופר פודס החדשים שאתם חייבים להכיר
האם חולי סרטן המשתתפים בניסויים קליניים יכולים להיות בעלי ציפיות ריאליות?
"בפאזה הראשונה, אנחנו לא יודעים באמת מה השפעותיה של התרופה ולא תמיד יכולים לשער את יעילותה. לכן, ההשתתפות בה מיועדת לאנשים שמיצו את הטיפולים האחרים למחלה. אנחנו מקפידים מאוד לערוך תיאום ציפיות: החובה שלנו כרופאים היא לערוך שיחה ברורה וגלויה עם החולה, שבה מסבירים לו מה מטרת המחקר ומה אנחנו יודעים על התרופה.
"בכל מקרה, גם ללא קשר לתרופה עצמה, השתתפות בניסוי קליני מציעה דברים רבים עבור חולים אונקולוגיים בשלב מתקדם: המשתתפים זוכים לטיפול צמוד ולמעקב של מומחים, למשל, ומעבר לזה ישנו כמובן את הסיכוי שהתרופה תיטיב עמם. לכן, מטופלים רבים מעדיפים לקחת חלק במחקרים ואף עוברים ממחקר למחקר. באופן כללי, במרכזים רפואיים שבהם נערכים מחקרים קליניים הטיפול בחולה טוב יותר ללא קשר לתרופה עצמה, שכן הצוות הרפואי נחשף לסוגים שונים של טיפול".
מחקר? לא בכל מחיר
לניסויים הקליניים בבני האדם יתרונות ברורים: עבור הרופאים, זו הזדמנות לקדם את המחקר הרפואי; עבור חברות התרופות טמון פוטנציאל כלכלי, אם התרופה תתברר כיעילה; וכמובן – עבור החולים, מדובר בהזדמנות לשפר את מצבם הבריאותי, לקבל גישה לטיפולים חדשניים עוד לפני שהם זמינים לקהל הרחב וכן לרופאים מומחים ומובילים.
אבל, לצד יתרונות אלה, הניסויים הקליניים מעלים לא מעט דילמות אתיות. על כך, אומר פרופ' רכס: "צריך להכיר בעובדה שקיים צורך בניסויים כדי לקדם את הטיפול בבני האדם, אבל יש לשקול את התועלת הצפויה למול הסכנות שבשימוש בתרופה שטרם נוסתה על בני אדם".
כך, למשל, קיים סיכון לפגיעה בריאותית, אם במהלך הניסוי התרופה הניסיונית התגלתה כמזיקה. במקרים אחרים – התרופה עלולה להתגלות כלא יעילה, וכך המטופלים שעברו סדרה מתישה של בדיקות וטיפולים ונאלצו לעיתים לשהות באופן ממושך בבתי החולים – סבלו לחינם. לחלופין, פרופ' רכס מספר כי "אם התרופה התגלתה כמועילה עבור המטופל – חברת התרופות מחויבת לתת לו את התרופה בחינם עד שתירשם במדינה כתרופה, תהליך שיכול להימשך שנים".
סוגיה אתית נוספת, היא השימוש בפלצבו. "באופן תיאורטי, יש לתת לחצי מהמטופלים תרופת דמה", אומר פרופ' רכס. זאת, כדי לבדוק האם השיפור במצבו של החולה נגרם בזכות התרופה או כתוצאה מההשפעה הפסיכולוגית של הציפייה לשיפור. "אבל זה לא אתי, שכן אנשים יכולים לא לקבל טיפול במשך שנה או שנתיים, ולכן מוצאים דרכים לעשות זאת בלי לסכן את החולים".
כדי למנוע מצב שבו חולים כלל אינם מקבלים תרופה, כמו שקרה למשל בשנות השמונים, כשחולי איידס שקיבלו תרופת דמה הגיעו לערש דווי, נוצר מבנה חדש של ניסוי, שקיים ברוב המכריע של הניסויים – ובו קבוצה אחת תקבל גם את התרופה הקיימת בשוק וגם את הפלצבו, והקבוצה השנייה תקבל גם את התרופה הקיימת וגם את התרופה הניסיונית. חברות התרופות, מצדן, מעדיפות לקיים ניסויים עם פלצבו בלבד, שכן מדובר בניסוי מהיר יותר לביצוע ויעיל יותר מבחינה סטטיסטית.
סוגיה אחרת, לדברי פרופ' רכס, היא ניסויים בקרב חולים שאינם בעלי כשירות משפטית להתנגד או להביע דעה: "למשל, מי שיאשר השתתפות של חולי דמנציה בניסוי הם האפוטרופוסים שלהם ולא הם. לכן, אסור לשתף אותם בניסויים אלא לתרופה שמשמשת אותם. למשל, אסור לנסות על זקנים דמנטיים תרופה שמיועדת לילדים, גם אם זה בסדר מבחינה מחקרית נטו".
ההשפעה של האינטרסים הכלכליים השונים מעוררת גם היא בעיות אתיות משמעותיות. כך, למשל, המשתתפים הבריאים מקבלים תשלום על עצם השתתפותם, בשעה שההשפעות ארוכות הטווח של התרופה אינן ידועות – וכך נוצר מצב שבו אנשים ממעמד סוציו-אקונומי נמוך הם, על פי רוב, המתנדבים לניסויים. "מתנדבים בריאים לפאזה 1 מקבלים מאוד דולרים ולפעמים גם יותר עבור ההתנדבות. יש בעיה אתית כי הם באים מאוכלוסיות מוחלשות ועניות וחברות התרופות מנצלות מצוקה זו. מאידך, אי אפשר להוציא תרופה לפאזה 2 אם לא בודקים על מתנדבים אלה את בטיחות ורעילות התרופה", אומר פרופ' רכס.
בנוסף, במדינות מזרח אירופה העניות, בעיקר, חברות התרופות משלמות תמלוגים לחוקרים. בכך, הן עלולות להטות את שיקול הדעת שלהם ולגרום להם לגייס נחקרים, גם אם לא תמיד יש הצדקה לדבר. חשוב להדגיש, שבישראל אסור לחוקרים לקבל טובות הנאה כתוצאה מעריכת הניסויים.
פרופ' רכס, לאילו דילמות אתיות נחשפת באופן אישי?
"לפני הרבה שנים עשיתי ניסוי בחולי פרקינסון. במהלך הניסוי, היה צריך להפסיק את הטיפול התרופתי שלהם ולתת להם תרופת ניסיון לתקופה קצובה, ואז להפסיק אותה ולחזור לטיפול הקודם. כלומר, משתמשים במטופל בלי שיש לו תועלת מכך. אני סירבתי לגייס חולים לניסוי מהסוג הזה, מפני שלדעתי לא מוסרי להשתמש בחולים ככלי".
בנושא זה, אומרת ד"ר גבע: "הדיון האתי חשוב מאוד ואסור לוותר עליו. שאלות אתיות עולות במיוחד בפאזות הראשונות, שכן אז היעילות של התרופה אינה ברורה. לכן, צריך לוודא שהחולים המשתתפים בניסוי הם אלה בעלי הסיכוי הגדול ביותר להרוויח למול הסיכון. למרות חשיבותו, לדעתי מחקר לא צריך להיעשות בכל מחיר".
"אני מכירה בחשיבות של זמינות המידע באינטרנט, ולצד זאת אני מאמינה שההכוונה צריכה להיות מהמערכת הרפואית. הרופא צריך לכוון את החולה ולהבין האם זה נכון לו, ונקודת המפתח היא להסביר למטופל הכול על המחקר, על הסיכויים ועל הסיכונים".
בישראל מתקיימים ניסויים קליניים רבים בבני אדם, בתחומים שונים. כדי לראות את הרשימה המלאה תוכלו להיכנס לאתר הזה, שמרכז את כל המידע על הניסויים הקליניים המתרחשים כעת בישראל. מדובר באתר שאינו ממשלתי, שהוקם הן למטרות מסחריות (לקידום הניסויים) והן כדי לעזור לחולים שמחפשים מזור למחלתם.