בשנים האחרות, חל גידול בשיעור המבוטחים בביטוח פרטי ועל פי סקרים שונים שנערכו בשנים האחרונות קרוב ל- 80% מחזיקים בביטוח המשלים של קופות החולים וכמעט 40% מחזיקים בביטוח בריאות פרטי.
חשיבותו של ביטוח בריאות במקרה של אירוע רפואי היא כמעט ברורה מאליה – הוא מספק גישה מהירה לשירותי רפואה איכותיים, נגישות לטיפולים יקרים מצילי חיים, שאינם נכללים בסל ואינם מכוסים בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים ובכך מאפשר לצלוח אירועים רפואיים מורכבים. רגע לפני שאתם רוכשים את הפוליסה שלכם, כללנו כמה עקרונות כלליים שחשוב להכיר לפני שבוחרים בביטוח כזה או אחר מתחום הבריאות.
ביטוחי בריאות בישראל - מאפיינים
תכליתו של ביטוח בריאות לספק מימון והחזר כספי עבור הוצאות של ניתוחים, טיפולים רפואיים שונים ותרופות שאינן בסל הבריאות הממלכתי. בישראל קיימים שלושה רבדים של ביטוחי בריאות: ביטוח בריאות ממלכתי, שירותי בריאות נוספים (שב"ן) ופוליסות ביטוח פרטיות.
הרובד הבסיסי, הממלכתי, מסופק על ידי המדינה שגובה בגינו דמי ביטוח מתוקף החוק והשירותים הכלולים בו ניתנים במסגרת מה שמכונה "סל הבריאות".
הרובד הנוסף, שירותי הבריאות הנוספים, ניתנים על ידי קופות החולים במסגרת ביטוח משלים לביטוח הממלכתי, והם כוללים שירותים רפואיים שאינם נכללים בסל הבריאות הממלכתי.
הרובד הפרטי, כולל בתוכו כיסויים חיוניים שאינם ניתנים ברבדים הקודמים (כיסויי טקסטרופה), מדובר בטיפולים חדשניים, מצילי חיים, אנו מדברים על השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל ותרופות שאינם בסל, כולל תרופות בהתאמה אישית ובדיקות גנומיות להתאמת הטיפולי התרופתי. בביטוח הפרטי ניתן לרכוש גם שירותים רפואיים שישנם בקופת החולים, אך בביטוח הפרטי הם ניתנים באופן מהיר יותר, נגיש יותר, בבתי חולים פרטיים, ובחלק מהחברות המבטחות גם ניתן לבחור את המטפל או המנתח.
כיסוי ניתוחים בישראל בביטוחי הבריאות הפרטיים נחלק לשני סוגים: כיסוי משלים שב"ן וכיסוי מהשקל הראשון. כלומר, ניתן לרכוש כיסוי ביטוחי שישלים את הביטוח של קופות החולים, כלומר, השיפוי יינתן רק על החלק שאינו מכוסה על ידי קופות החולים. כיסוי מהשקל הראשון, כשמו כן הוא, יספק למבוטח כיסוי ללא קשר או תלות בשירותי הרפואה הממלכתיים או אלה של קופות החולים.
ביטוח בריאות - מבנה וכיסויים מרכזיים
ב-10.2023 נכנסה לתוקף הרפורמה בביטוחי הבריאות של רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון במשרד האוצר שחילקה את ביטוח הבריאות למספר רבדים. על פי הרפורמה, על חברת ביטוח המשווקת פוליסת בריאות פרטית לבטח את המועמד לביטוח בפוליסת בריאות בסיסית, לפני יתר הכיסויים. ההסבר לסדר מכירה זה הוא לוודא שלמבוטח יש כיסוי תחילה לאירועים עבורם אין ביטוח במסגרת הסל הממלכתי ולא במסגרת שירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים.
הפוליסה הבסיסית הינה אחידה, וכוללת כיסוי עבור שלושה תחומים: השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, תרופות מחוץ לסל וניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל. ניתן להוסיף כיסויים והרחבות לכיסויי הבסיס כדי לספק מענה מקיף ומלא, ולאפשר התאמה אישית לצרכים של כל מבוטח.
במסגרת ההרחבות לשלושת הכיסויים הבסיסיים ניתן למנות הרחבות כמו ביטוח מורחב לייעוצים ואבחון רפואי מהיר לרבות בדיקות הדמיה בתוך 72 שעות, סל טיפולים רפואיים מורחב המספק כיסוי לטיפולים רפואיים שאינם במסגרת אשפוז, ליווי רפואי וניהול התיק הרפואי במקרה של אירוע רפואי מורכב, רפואה משלימה ועוד.
ביטוחי הבריאות מחייבים חיתום רפואי בעת ההצטרפות הכולל מילוי של שאלון והצהרת בריאות, וכוללים פרמיה המשתנה בהתאם לכיסויים שנבחרו, מצבו הבריאותי וגילו של המבוטח. אחת לשנתיים הפוליסות מתחדשות, מהלך שמאפשר לעדכן את תנאי הביטוח ומבטיח את רלוונטיות הפוליסה בהתאם להתפתחות של טכנולוגיות הבריאות במהלך השנים.
איך בוחרים ביטוח בריאות ומה שחשוב לוודא
אחד הקריטריונים העיקריים שיכולים להוות שיקול בבחירת ביטוח בריאות הוא האפשרות לבחור כל רופא מנתח ללא מגבלה של רשימת הסדר. במרבית הביטוחים קיימות רשימות הסדר המצמצמות את אפשרות הבחירה של המבוטח במידה ויזקק לניתוח, ולכן היכולת לבחור על כל רופא מנתח היא חשובה במיוחד.
קריטריון אחר, חשוב לא פחות, הוא מדד השירות המתפרסם אחת לשנה על ידי רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון. דירוג גבוה של חברת הביטוח במדדי השירות יבטיח טיפול מהיר בתביעת הביטוח ויפנה את המטופל ומשפחתו לעסוק בהחלמה החשובה במקום בבירוקרטיה.
בכל מקרה, בעת הצטרפות לביטוח בריאות פרטי חשוב לוודא שהכיסויים וההרחבות מתאימות לצרכים של המבוטח. למשל, מבוטח בעל משפחה עם ילדים קטנים יכול למצוא עניין בכיסויים המעניקים פיצוי במקרה של גילוי מחלה קשה, סל טיפולים מגוון לילדים המאפשר טיפולים רגשיים שונים, טיפולים בחדר מלח, אבחוני הפרעות קשב וריכוז, ועוד.
סיכום
ביטוח בריאות פרטי הוא אחד הביטוחים החשובים בישראל והוא מעניק כיסוי מלא ומקיף ביחס לשירותי הבריאות הניתנים במסגרת הביטוח הממלכתי ושירותי הבריאות של קופות החולים. הרובד הבסיסי של הביטוח הפרטי ניתן להשוואה פשוטה בין חברות הביטוח, ובעת בחירת החברה המבטחת חשוב לתת את הדעת, בין היתר, למדדי השירות ולסוגי ההרחבות האפשריות כדי להתאים באופן מלא את הביטוח לצרכים של המבוטח.