אם אובחנת עם אפילפסיה ואת מתכננת היריון או כבר בהיריון, דעי כי רוב ההריונות והלידות בנשים עם אפילפסיה עוברים ללא סיבוכים ומסתיימים בלידה של תינוק בריא. אך כיוון שפרכוסים בזמן היריון עלולים לסכן אותך ואת העובר, חשוב להקפיד על טיפול נכון לאורך הדרך.
תכנון המשפחה: נהלי את ההיריון
למחלות נוירולוגית ישנה השפעה על תכנון המשפחה. נשים עם אפילפסיה דיווחו כי נמנעו מלהיכנס להיריון מחשש להשפעה שלילית של מחלתן ובשל השפעת הטיפול התרופתי על העובר. רוב הנשים עם אפילפסיה יכולות להרות ואכן עוברות הריונות. עם זאת, בנשים הרות עם אפילפסיה קיימים סיכונים שעלולים להשפיע הן על האישה והן על התינוק. חשוב להדגיש שבאמצעות מעקב וטיפול נכון ניתן לצמצם את הסיכון. ברובם המכריע של המקרים, ההיריון תקין והתינוקות נולדים בריאים.
בנשים עם אפילפסיה, חשוב במיוחד שההריונות יהיו מתוכננים. עם זאת, הרבה מההריונות אינם מתוכננים. מסיבה זו עדיף לשוחח עם הרופא.ה מוקדם ככל האפשר על האפשרות של היריון, אפילו כאשר הוא אינו מתוכנן בזמן הקרוב. המצב האידאלי הוא ניהול ההיריון מראש ולכל אורכו על ידי נוירולוג.ית מומחה.ית לאפילפסיה. נוסף לכך, בשל שיעור גבוה יותר של סיבוכים מיילדותיים בנשים עם אפילפסיה, מומלץ מעקב גינקולוגי של מרפאת היריון בסיכון גבוה במהלך כל ההיריון. כמו כל אישה המתכננת היריון, נשים עם אפילפסיה צריכות להקפיד על אורח חיים בריא, כולל תזונה בריאה, שינה מספקת, הימנעות מעישון, הימנעות מאלכוהול וסמים (כולל קנביס רפואי), נטילת ויטמינים המיועדים לנשים הרות ונטילת חומצה פולית באופן יומיומי.
ייעוץ טרום הריוני לנשים עם אפילפסיה: שנה לפני ההיריון
ייעוץ נוירולוגי טרום הריוני לנשים עם אפילפסיה חשוב ויכול להשפיע לטובה על תוצאות ההיריון. במהלך הייעוץ יש לוודא את האבחנה של אפילפסיה ולברר אם יש ממצא מוחי שניתן לטפל בו בצורה ניתוחית לפני ההיריון. במקרים מסוימים אפשר לבצע החלפה של הטיפול התרופתי ולבחור תרופה בעלת פרופיל בטיחות מיטבי מבחינת היריון. שינויים תרופתיים בטיפול באפילפסיה נעשים לרוב בהדרגה ועשויים לארוך זמן ממושך, לכן רצוי שפגישת הייעוץ תתבצע כשנה לפני המועד שבו את מתכננת להרות.
אפילפסיה ובדיקות גנטיות: הסיכוי לאיתור גן ספציפי נמוך
אפילפסיה מופיעה בכ-1 אחוז מהאוכלוסייה. בחלק גדול מהמקרים מדובר בתורשה מורכבת ושילוב של גורמים גנטיים וסביבתיים. רק בחלק קטן מהמקרים האפילפסיה נגרמת מפגיעה בגן בודד. במרבית המקרים, הבסיס הגנטי למחלה אינו ידוע. הסיכוי לאפילפסיה כאשר יש קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם אפילפסיה כללית הוא כ-9-8 אחוזים, אפילפסיה מוקדית בקרב קרוב מדרגה ראשונה כרוכה בסיכוי של כ-3-2 אחוזים לאפילפסיה.
יש כיום כמה אפשרויות לבדיקות גנטיות מקיפות הבודקות גנים רבים בו זמנית. הבדיקות יכולות להיות או פאנל רב-גני הבודק מספר רב של גנים הידועים כקשורים לאפילפסיה, בדיקת ריצוף כלל אקסומית (WES), או בדיקת ריצוף כלל גנומית ((WGS. הבדיקות מבוצעת במספר מצומצם של מעבדות בחו"ל וכרוכות בעלות לא נמוכה שברוב המקרים אינה מכוסה על ידי קופות החולים. הבדיקה אורכת שבועות מספר. מאחר שברוב המקרים התורשה של אפילפסיה מורכבת, הסיכוי לאיתור גן אחד ספציפי בבדיקה גנטית נמוך ברוב המקרים. במקרים הלא שכיחים שבהם מזוהה פגם בגן מסוים, ניתן להשתמש במידע כדי להימנע מהעברתו לצאצאים.
מספר הבדיקות הגנטיות הזמינות בארץ ובעולם גדל בהתמדה ועל כן מומלץ להתעדכן לפני כל היריון לגבי בדיקות חדשות הקיימות. מידע מקיף על כל הבדיקות הזמינות ניתן לקבל במסגרת ייעוץ גנטי אצל יועץ גנטי. בדיקות גנטיות לאיתור גורם גנטי לאפילפסיה אינן נכללות בבדיקות הסקר המוצעות לכלל האוכלוסייה.
תרופות נוגדות פרכוסים והיריון: הקפידי להתמיד
הסיכון מהתקפים אפילפטיים גדול מהסיכון שבחשיפה לתרופות נוגדות הפרכוסים. לכן, בזמן הריון חשוב במיוחד להתמיד בטיפול התרופתי.
במהלך ההיריון יש שינוי בקצב חילוף החומרים בגוף. נפח הדם עולה, פעולת הכליות והכבד מואצת וכתוצאה מכך, קצב הסילוק מהגוף של חלק מהתרופות עולה ורמת התרופה בדם יורדת. ירידה זו עשויה להיות משמעותית. אם ריכוז התרופה בדם יורד לרמה שאינה טיפולית, עלולים להופיע התקפים אפילפטיים גם בנשים שהיו מאוזנות טרם ההיריון. מידת השינוי בחילוף החומרים משתנה מאשה לאשה ומהיריון להיריון. לכן ישנו צורך לנטר את רמת התרופה בדם במהלך ההיריון לעיתים תכופות (כאחת לחודש) ולהעלות את המינון במידת הצורך על פי הרמה. לאחר הלידה, קצב חילוף החומרים חוזר בהדרגה למצב טרם ההיריון ולכן ברוב המקרים יש לבנות תוכנית להפחתת מינון לאחר הלידה על מנת להימנע ממצב של הרעלה מהתרופה שתביא לתופעות לוואי. לצורך כך יש להיות במעקב נוירולוגי תכוף לכל משך ההיריון ולאחר הלידה.
הסיכון למומים מולדים עקב חשיפה לתרופות נוגדות פרכוסים משתנה בין התרופות השונות ותלוי גם במינון התרופה.
התרופה למוטריג'ין (למיקטל, למוג'ין) והתרופה לווטיראצטם(לוטרים, קפרה) נמצאות בשימוש לעיתים קרובות בהיריון מאחר שהן נחקרו רבות ונמצאו בטוחות ולא מזיקות לעובר. גם אוקסקרבזפין (טרילפטין, טרילפטל) נמצאה בטוחה לשימוש אך המידע לגביה מצומצם יותר.
לעומת זאת, ישנן תרופות שנטילתן במהלך היריון כרוכה בעלייה בסיכון למומים מולדים אצל העובר. באופן מובהק ועקבי, השכיחות הגבוהה ביותר של השפעה שלילית (טרטוגנית) שדווחה עד היום קשורה לנטילה במהלך ההיריון של התרופה ולפרואט (דפלפט, וולפוראל), שנמצאה קשורה לעלייה בסיכון למומים מולדים, להשפעה שלילית על ההתפתחות השכלית של היילוד ולסיכון מוגבר לאוטיזם. תרופות נוספות העלולות לגרום לפגיעה בעובר בחשיפה תוך רחמית הן פניטואין (הידנטואין אפנוטין דילנטין) ופנוברביטל (לומינל, פנוברביטון). ישנן תרופות שמעלות במידה קלה את הסיכון למומים מולדים אצל העובר. בקטגוריה זו נכללות קרבמזפין (טגרטול, טימוניל, טריל) וטופירמאט (טופמקס). לגבי חלק גדול מהתרופות נוגדות הפרכוסים שהשימוש בהן בקרב נשים בהיריון פחות נפוץ, בעיקר התרופות החדשות יותר, אין מספיק מידע לגבי מידת הבטיחות של חשיפה תוך רחמית. בקבוצה זו נכללות לקוסמיד (וימפאט), פראמפאנל (פייקומפה) ובריווראצטם (בריוויאקט).
תרופות ממשפחת הבנזודיאזפינים כגון קלונזפם (קלונקס) וקלובאזם (פריזיום) נמצאות גם כן בשימוש לעיתים קרובות במהלך היריון, והרושם של המומחים בתחום הוא שחשיפה תוך רחמית אליהן אינה מעלה סיכון למומים מולדים. עם זאת, המחקרים על תרופות אלה לא כללו מדגמים גדולים באופן מספק כדי לקבוע זאת.
נוסף לסיכון למומים מולדים, לחלק מהתרופות נוגדות הפרכוסים עלולות להיות השפעות שליליות אחרות על ההיריון. המחקרים הקיימים מראים כי נטילת ולפרואט (דפלפט) מעלה סיכון להפלה, ונטילת טופיראמט (טופמקס) או פנוברביטל (לומינל) מעלה את הסיכון לעיכוב גדילה תוך רחמי.
רמת מורכבות נוספת נובעת מכך שנשים רבות נוטלות יותר מתרופה אחת. מחקרים מראים שהסיכון להשפעה שלילית עולה בנטילה של כמה תרופות, בייחוד אם אחת התרופות היא וולפורט (דפלפט). עדיין לא ידוע אם עיכוב הגדילה התוך רחמית תהיה משמעות בשלב מאוחר יותר בחיי היילוד.
בפגישת הייעוץ הטרום הריונית, שאלי את הנוירולוג.ית לגבי הבטיחות בהיריון של התרופות שאת נוטלת.
חומצה פולית
נטילת חומצה פולית שלושה חודשים טרם ההיריון ובמהלך ההיריון מפחיתה את הסיכון למומים מולדים ובפרט מומי מערכת העצבים. כמו כן, נטילת חומצה פולית בהיריון נמצאה כמביאה לשיפור התוצאות הקוגניטיביות בילדים שאמותיהן נטלו במהלך ההיריון תרופות נגד פרכוסים (אנטיאפילפטיות). לכן מומלץ לכל אישה בגיל הפוריות ליטול חומצה פולית באופן קבוע במינון של לפחות 0.4 מ"ג ליממה גם אם אינה מתכננת היריון. בנשים הנוטלת תרופות נוגדות פרכוסים שאצלן יש אפשרות להיריון, מומלץ מינון גבוה יותר של 1-5 מ"ג ליממה.
טיפולים לא תרופתיים לאפילפסיה והיריון
במידה שאת סובלת מאפילפסיה עמידה לטיפול תרופתי, התייעצי עם הנוירולוג.ית שלך לגבי אפשרות של ניתוח אפילפסיה. ניתוחי אפילפסיה כוללים כריתה או צריבה בלייזר של המוקד האפילפטי וכן השתלת קוצבים. הקוצבים המאושרים לשימוש בישראל הם Vagal Nerve Stimulation (VNS) ו-Deep Brain Stimulation (DBS). מחקרים שנעשו עד כה לא מצאו השפעה שלילית של VNS או DBS על ההיריון. במקרים מסוימים, הקוצב מאפשר להפחית את מינון התרופות שהמטופלת נוטלת ולשפר את איזון ההתקפים.
אם מתוכנן ניתוח אפילפסיה, מומלץ לעבור את הניתוח לפני ההיריון כדי להפחית את הסיכון להתקפים במהלך ההיריון.
טיפול נוסף לא תרופתי לאפילפסיה הוא דיאטה קטוגנית (דלת פחמימות ועתירת שומנים). אין כיום מידע לגבי הבטיחות של דיאטה קטוגנית בהיריון.
שימוש בקנביס רפואי במהלך ההיריון נמצא כמעלה סיכון למומים מולדים ולהפרעות קוגניטיביות ביילוד.
לידה בנשים עם אפילפסיה
לידה וגינלית במועד היא שיטת הלידה המומלצת לנשים עם אפילפסיה, אלא אם ישנה סיבה מיילדותית אחרת לזירוז הלידה או להחלטה על ניתוח קיסרי. למרות זאת, בפועל, שיעור הניתוחים הקיסריים המתוכננים בנשים עם אפילפסיה גבוה מאשר באוכלוסייה הכללית. לרוב, הסיבה לבחירה בניתוח קיסרי היא בשל חשש של האם ו/או הצוות כי הלידה עצמה עלולה לגרום להתקף אפילפטי. ראוי לציין שאין תימוכין במחקר לכך שלידה היא טריגר להתקף אפילפטי. בנשים עם אפילפסיה לא מאוזנת, הסובלות מהתקפים חוזרים, יש מקום לשקול הקדמת הלידה. במקרים אלה יש להיוועץ עם הנוירולוג.ית והגינקולוג.ית המטפלים כדי לקבוע את מועד ושיטת היילוד האופטימליים.
שיכוך כאב בלידה
ההחלטה ללדת עם או בלי הרדמה אפידורלית אינה צריכה להיות מושפעת מהאבחנה של אפילפסיה. נשים רבות בוחרות להשתמש במכשיר TENS שנועד לשיכוך כאב בלידה. על המכשיר מופיעה אזהרה לנשים עם אפילפסיה הממליצה להתייעץ עם הנוירולוג המטפל. ברור כי מבחינה אתית לא ניתן לחקור את השימוש במכשיר בנשים עם אפילפסיה. עם זאת, מנגנון הפעולה של המכשיר הוא כזה שמעורר תגובה חשמלית בעצב הפריפרי או בסגמנט של חוט השדרה ולא בקליפת המוח, ולאור כך לא צפוי לעורר התקף אפילפטי.
במהלך הלידה, בייחוד בלידה ממושכת, הקפידי ליטול את התרופות נוגדות הפרכוסים בשעות הקבועות (מומלץ למנות את המלווה בלידה כאחראי.ת על מועדי הנטילה). כמו כן מומלץ שתנסי לישון כשמתאפשר כדי למנוע חסך שינה ממושך.
דיכאון בהיריון ולאחר לידה
השכיחות של דיכאון בנשים בתקופת ההיריון ולאחר הלידה גבוהה יותר בקרב מטופלות עם אפילפסיה לעומת אוכלוסיית הנשים הכללית. גורמי הסיכון הם תדירות גבוהה של התקפים ורקע של דיכאון או חרדה בעבר. התסמינים העיקריים של דיכאון לאחר לידה הם תחושת עצבות ממושכת, פסימיות, אובדן עניין בפעילויות, קושי בריכוז ובתפקוד היומיומי, הפרעות בשינה ובאכילה, תחושות אשמה, כישלון או חוסר ערך, בכי לעיתים קרובות מסיבות לא משמעותיות ומחשבות על פגיעה עצמית או פגיעה בתינוק.
במידה שאת או בני משפחתך מבחינים בסימנים המעוררים חשד לדיכאון וחרדה, בייחוד במהלך ההיריון ולאחר הלידה, יש לפנות באופן מיידי לקבלת עזרה. הרופא.ה יחליטו אם יש צורך בפסיכותרפיה או בטיפול תרופתי נוגד דיכאון.
הנקה בנשים עם אפילפסיה
חלב אם מומלץ כתזונה בלעדית לתינוקות בששת החודשים הראשונים לחייהם. להנקה ישנם יתרונות בריאותיים רבים עבור התינוק והאם. חלב אם מהווה את המזון המועדף על התינוק והנקה מועילה מבחינת אספקת חומרי מזון והעברת נוגדנים ליילוד כמו גם לחיזוק הקשר בין האם לתינוק.
על אף היתרונות של הנקה בקרב נשים עם אפילפסיה, אחוז נמוך יותר בוחרות להניק בהשוואה לנשים ללא אפילפסיה. נשים הנוטלות תרופות אנטיאפילפטיות חוששות מתופעות לוואי של התרופות ביונק ומנזקים פוטנציאליים ארוכי טווח. רוב המחקרים שבחנו את בטיחותן של תרופות אנטיאפילפטיות בהנקה מצאו רמות נמוכות ולא משמעותיות קלינית של תרופות אלה בדם התינוק, כך שלרוב לא צפויות תופעות לוואי משמעותיות בתינוקות יונקים כאשר תרופות אלה נלקחות על ידי האם. תינוקות הנולדים לאמהות הנוטלות תרופות נוגדות פרכוסים לרוב נחשפים לתרופה כבר בשלב ההתפתחות ברחם. החשיפה לתרופות דרך חלב אם בהנקה נמוכה משמעותית מהחשיפה לתרופה נוגדת הפרכוסים בזמן ההתפתחות הרחמית, אז יש מעבר של התרופה דרך השליה. לפיכך, תוספת החשיפה לתרופה נוגדת הפרכוסים כתוצאה מהנקה אינה צפויה לגרום סיכון לתינוק.
מחקרים שבדקו את היכולות המוטוריות והקוגניטיביות של ילדים שינקו מאמהות שנטלו תרופות נוגדות פרכוסים הראו כי להנקה לא הייתה השפעה שלילית ואף הייתה השפעה חיובית על הישגי הילדים שנבדקו בגיל חצי שנה עד 6 שנים.
בנשים הנוטלות ברביטורטים (פנוברביטל ופרימידון). מומלץ להימנע מהנקה ולהשתמש בתחליפי חלב בלבד. תרופות ממשפחת הבנזודיאזפינים כגון קלונזפם וקלובאזם יכולות גם הן להגיע לרמות משמעותיות בדם התינוק ולגרום לתופעות לוואי אצל התינוק, אך נדיר שרמות אלה יסכנו את היילוד. גם הרמה של למוטריגין בדם התינוק גבוהה יחסית לתרופות אחרות אך לרוב אין לכך השפעה כלשהי. בימים הראשונים שלאחר הלידה צריכת החלב מועטה יחסית ולכן לא צפוי שתרופה תצטבר ביונק. לאחר מכן, כמות החלב הנצרך על ידי היונק גדלה באופן משמעותי. לכן, חשובה תשומת לב לתינוק לא רק בימים הראשונים שלאחר הלידה, אלא גם בשבועות שלאחר מכן. יש לשים לב כי התינוק ערני כדי לינוק כמות מספקת של חלב שתגרום לתפוקת שתן תקינה, יציאות תקינות ועלייה במשקל כמצופה. במקרה שמתעורר חשש כי התינוק סובל מתופעות לוואי כתוצאה מחשיפה לתרופה, יש לפנות להערכה אצל רופא הילדים כדי לשלול סיבה אחרת לתסמינים ולהיוועץ בו לגבי המשך ההנקה. בכל מקרה אין להפחית את מינון התרופות או להפסיק את נטילתן בלי להיוועץ קודם בנוירולוג.ית המטפל.ת.
ההמלצה המקובלת כיום היא לעודד נשים עם אפילפסיה הנוטלות תרופות להניק תוך ניטור התינוק להופעת תופעות לוואי ובעיקר ישנוניות יתר.
אמצעי מניעה
חשוב למנוע היריון לא מתוכנן. אמצעי מניעה הורמונליים המכילים אסטרוגן (גלולות משולבות או מדבקה) מורידים את הרמה של למוטריגין (למיקטל) ונטילתם דורשת התאמת מינון התרופה. תרופות המשפיעות על חילוף החומרים בכבד על ידי שפעול האנזימים הפועלים בכבד (לדוגמה, טרילפטין, טגרטול) עלולות לגרום להפחתה ביעילות של אמצעי מניעה הורמונליים ולהביא להיריון לא מתוכנן. לרוב אמצעי המניעה המועדף בנשים עם אפילפסיה הוא התקן תוך רחמי ( IUD) הורמונלי או ממתכת, מאחר שהוא אינו מושפע או משפיע על פעילות התרופות נוגדות הפרכוסים. בביקור הראשון לאחר הלידה, שאלי את הנוירולוג.ית והגניקולוג.ית המטפלים על אמצעי מניעה מתאימים.
הטיפול בתינוק בנשים עם אפילפסיה
כל אדם המטפל בתינוק צריך לנקוט אמצעי זהירות למניעת תאונות. הדבר חשוב במיוחד לנשים עם אפילפסיה מאחר שאפילו התקף קצר הגורם לתנועה פתאומית או לשינוי במצב ההכרה עלול לגרום לתאונה ופגיעה בתינוק. מידת הסכנה קשורה לסוג ההתקפים, חומרתם ותדירותם.
אמצעי בטיחות מומלצים בעת הטיפול בתינוק:
- יצירת סביבה בטוחה בבית (לדוגמה: אבטחת חפצים מפני נפילה, התקנת שערי בטיחות, הרחקת חומרים מסוכנים או כלים חמים מהישג ידם של ילדים)
- מניעת חסך שינה על ידי חלוקת הטיפול בתינוק במהלך הלילה עם אדם נוסף והשלמת שעות שינה במהלך היום.
- טיפול בתינוק (החלפה/ הנקה/ האכלה מבקבוק) על הרצפה ולא על שידות החתלה.
- ישיבה עם התינוק על כיסא נמוך.
- רחצת התינוק רק בהשגחת מבוגר נוסף. לעולם לא להתרחץ עם התינוק במקלחת.
- נשיאת התינוק במדרגות באמצעות מנשא ולא על הידיים.
גם נשים החופשיות מהתקפים למשך זמן ארוך צריכות לנקוט משנה זהירות בתקופה שלאחר הלידה, מאחר שתקופה זו מאופיינת ב– ואלה עלולים לגרום להחמרה בהתקפים.
* ד"ר לילך גולדשטיין היא מומחית לנוירולוגיה ואפילפסיה, מנהלת המרפאה לאפילפסיה ופריון, המרכז הרפואי תל אביב