פוליסות הביטוח הסיעודי הפרטי של חברות הביטוח מגדירות מצב סיעודי של מבוטח לפי אחת משתי חלופות: חוסר יכולת של המבוטח לבצע באופן עצמאי לפחות 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות בסיסיות לפי מבחן ADL (להתלבש, להתרחץ, לאכול, להתהלך, לשלוט בסוגרים, ועוד), או היותו תשוש נפש לפי קביעת רופא מומחה בתחום כגון פסיכיאטר או רופא גריאטר.
בדומה למורכבות מבחן ADL, הכולל משתנים רבים, המקימים פתח למחלוקת פרשנית, ניתן לראות שגם ההגדרה הרשמית של תשישות נפש, מורכבת וסבוכה לא פחות: "פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר, וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה, שסיבתה נובעת ממצב בריאותי כגון אלצהיימר, או מצורות דמנטיות שונות."
לשם הגדרת המבוטח כתשוש נפש לפי פוליסות הביטוח הסיעודי הפרטי, עליו לענות על מספר רב של תנאים שונים ומצטברים, שכוללים פגיעה ביכולת הקוגניטיבית, פגיעה בכושר השיפוט והתובנה, ירידה בזיכרון, חוסר התמצאות בזמן ובמקום, בעיה דמנטית כגון אלצהיימר, וצורך בהשגחה במרבית שעות היממה. מאחר שמדובר בתנאים מצטברים כאמור, די בכך שהמבוטח לא יענה על לפחות אחד מהם, כדי שהוא לא יוגדר כתשוש נפש ותביעתו תידחה על ידי חברת הביטוח.
חברות הביטוח נוהגות לנצל מצב זה ולדחות תביעות של מבוטחים שאינם עונים, לפחות לשיטתן, על כל התנאים הללו יחדיו, וזאת גם כאשר הם נזקקים להשגחה במרבית שעות היממה.
עקבו אחרינו בפייסבוק ותקבלו את כל הכתבות ישר לפיד >
מהו 'תשוש נפש' לפי הביטוח הלאומי?
לעומת זאת, כאשר מדובר בתביעה לקבלת גמלת סיעוד מטעם המוסד לביטוח לאומי, המצב שונה לחלוטין.
גם תנאי הזכאות לקבלת גמלת הסיעוד כוללים את שתי החלופות של מבחן ADL ומבחן תשישות הנפש. אולם, בעוד ההגדרה של מבחן ADL של המוסד לביטוח לאומי דומה לזו של חברות הביטוח, ההגדרה של תשישות הנפש שונה מזו של חברת הביטוח באופן מובהק. למעשה, מדובר בהגדרה קצרה שכוללת תנאי מרכזי אחד בלבד: צורך בהשגחה על המבוטח למען שמירת הבטיחות שלו ושל הסובבים אותו. ותו לא.
די בכך שיסתבר שהמבוטח מתנהג באופן שמסכן את הבטיחות שלו ו/או של הסובבים אותו כדי שהוא יהיה זכאי לקבלת גמלת סיעוד מטעם המוסד לביטוח לאומי, ואף בדרגתה הגבוהה ביותר.
מדובר בפער אבסורדי חסר כל הצדקה עניינית, שכתוצאה ממנו אותו מבוטח לא יוכל לקבל את התגמולים המגיעים לו מחברת הביטוח, למרות שהוא שילם לה במשך שנים רבות דמי פרמיה בסכומים ניכרים. במקרה כזה הוא ייאלץ בעל כורחו להסתפק בקבלת גמלת הסיעוד הזעומה מטעם המוסד לביטוח לאומי, רחוקה מאד מלכסות את כל הוצאותיו הטיפוליות.
עלויות של אלפי שקלים לחודש
לפי ההערכות הקיימות כיום, העלות החודשית הממוצעת של הוצאות הטיפול בתשוש נפש שממשיך להתגורר בביתו הפרטי, ונזקק למטפל צמוד, הינה בהיקף של כ-7,000 שקלים עד 10,000 שקלים בנוסף למימון עלות המטפל האישי. הוצאות אלו כוללות גם מימון אביזרים רפואיים, תרופות, התאמת הבית למצבו הסיעודי של המבוטח, ועוד. אם המבוטח עוזב את ביתו ועובר להתגורר במוסד סיעודי, עלויות האשפוז שלו אף ממריאות לסך של 12,000 עד 20,000 שקלים.
הפתרון המתבקש למצב אבסורדי ובעייתי זה הינו פשוט - יש להשוות את ההגדרה של תשוש נפש לפי פוליסות הביטוח הסיעודי הפרטי להגדרתה לפי המוסד לביטוח לאומי, ויפה שעה אחת קודם. ניסיון לייצר תתי מבחן נוספים, המתייחסים ליכולת ההתמצאות בזמן ובמקום, או כושר השיפוט, אין בהם אלא לשמש ככלי ביד היוצר לדחיית תביעות סיעוד. מן הראוי כי הגורם לעוול נוראי לציבור רחב של מבוטחי סיעוד, יתוקן על ידי הפיקוח על הביטוח, למען לא יופקדו פרמיות הביטוח של יקירנו על קרן הצבי.
עו"ד רפאל אלמוג, שותף במשרד עו"ד אלמוג שפירא העוסק בנזיקין ובתביעות ביטוח סיעודי