לא דווח לציבור על תופעות הלוואי מחיסוני הקורונה, נעלם מחשב עם מסמכים על פרשת ילדי תימן | דוח מבקר המדינה

החיסונים לקורונה - ותופעות הלוואי שלא פורסמו

דוח מבקר המדינה שהתפרסם היום (שלישי) מותח ביקורת על התנהלות משרד הבריאות באיסוף, ניתוח ופרסום הנתונים על תופעות לוואי מחיסוני הקורונה. בשנת 2021 שאליה מתייחס הדוח, התקבלו מהציבור הרחב 33 אלף דיווחים אנונימיים על תופעות לוואי מחיסוני קורונה. "משרד הבריאות לא עיבד ולא ניתח את הנתונים על תופעות הלוואי", נכתב בדוח.

• לקריאת הפרק המלא על המידע שנאסף על תופעות הלוואי של חיסוני הקורונה
• לקריאת הפרק המלא על בדיקות דימות מתקדמות
• לקריאת הפרק המלא על מערך הקבורה בישראל

גורמים רפואיים העבירו דיווחים על תופעות לוואי דרך מערכת "נחליאלי", ממשק ממוחשב של משרד הבריאות. אלא שבפועל ריכוז הנתונים על תופעות לוואי נעשה במשרד באמצעות גיליונות עבודה אלקטרוניים (קבצי אקסל) ולא באמצעות מערכת ייעודית המנהלת את הנתונים באופן מסודר.

משמעות הדבר היא ש"פעולות שבוצעו בקבצים אינן מתועדות, לא ניתן לעקוב אחר זהות הגורמים שביצעו פעולות בקבצים ולהתחקות אחר טעויות או פגיעות מכוונות", נכתב בדוח. "אף על פי שמדובר בקובץ בו יש נתונים רגישים וחיוניים, אופן ניהולו אינו מאפשר זיהוי של פעולות חריגות שנעשות בו".

בפרק ההמלצות כותב המבקר כי כדאי שהמשרד יסדיר מערכת חכמה לניהול, מעקב ובקרה של הדיווחים על תופעות הלוואי המתקבלים מהמקורות השונים: קהילה, בתי חולים והציבור. המבקר מתייחס למשבר האמון שנוצר בין משרד הבריאות לבין הציבור בשל היעדר שקיפות והמליץ: "כדי להפיק תועלת ממאות אלפי הדיווחים שאספו קופות החולים ולחזק את אמון הציבור, מומלץ שמשרד הבריאות ישלים את קליטת הנתונים החסרים במערכותיו, ינתח את הנתונים המלאים ויפעל מול קופות החולים להשלמת ההגדרה של הממשק".

תגובת משרד הבריאות: "מדינת ישראל הייתה הראשונה לזהות ולדווח על תופעת הלוואי של חיסוני mRNA - דלקת בשריר הלב (מיוקרדיטיס) ופרסמה בשקיפות לציבור בישראל ובעולם. הדבר התאפשר בזכות מערכת הדיווח על תופעות לוואי של תרופות וחיסונים שקיימת במשרד הבריאות שנים רבות, עוד טרם מגיפת הקורונה, בה מדווחות תופעות הלוואי ע"י צוותים רפואיים ישירות למשרד.

עוד הוסיפו: ״משהחלה מגפת הקורונה יזם המשרד הקמת מערכת דיווחים ממוחשבת נוספת על מנת להקל על הדיווח, ובמקביל המשיך הניטור במערכת הרגילה תוך כדי מעקב ידני אחר הדיווחים. כלל הדיווחים שהתקבלו בממשק מקופות החולים נבדקו. מאחר והיו עשרות דיווחים שלא היה בהם פרטי מידע קריטיים או שלא היו קשורים כלל לחיסוני קורונה סוכם כי הדיווחים יהיו באופן שבו ידווחו ידנית וינותחו בידי עובדי משרד הבריאות. כדי לשפר את הדיווח ישירות מאזרחים הקים המשרד במהלך המגיפה טופס מזוהה בו ניתן לדווח על תופעת לוואי לאחר חיסון קורונה וגייס צוות מקצועי נוסף לנתח בזמן אמת את הממצאים. גם אלו פורסמו בשקיפות מלאה לציבור. המשרד עובד גם כיום על שיפור המערכת הממוחשבת על מנת להקל על דיווחי תופעות לוואי בשגרה אולם חשוב להדגיש שגם בזמן אמת עקב המשרד אחר דיווחי תופעות לוואי".

מבקר המדינה מתח ביקורת גם על הרכב הצוות לטיפול במגפות (צט"ם), כשמחצית מחבריו הם בעלי תפקידים במשרד הבריאות – שנדרשו להצביע על המלצות של המשרד בו הם עובדים. על מערך בדיקות האנטיגן נכתב: "מומלץ למשרד הבריאות לפעול באופן מתמיד להבטיח שקיפות של מידע ונתונים הכרחיים לידיעת הציבור ולוודא כי רמת אמינותם גבוהה ומדויקת".

תגובת משרד הבריאות: "במבחן התוצאה גודל הצט"ם לא היה מחסום אלא כוח. המלצות הצט"ם הובילו להחלטות הנכונות של משרד הבריאות, בצורה מהירה, מבוססת נתונים ויעילה, כך שההשוואה לוועדות אחרות שפועלות בעולם אינה מדויקת".

מבקר המדינה התריע לפני כעשור על מחסור – אבל דבר כמעט לא נעשה

בביקורת שערך מבקר המדינה בשנת 2015, נבדק נושא בדיקות הדימות CT ו-MRI בבתי החולים ברחבי הארץ. תשע שנים לאחר מכן, מתפרסם דוח נוסף בנושא שמבקש לעקוב האם תוקנו הליקויים שהתגלו לפני קרוב לעשור.

מהדוח עולה כי מרבית הליקויים בנושא לא תוקנו כלל או תוקנו באופן חלקי כשמספר המכשירים לנפש עדיין נמוך ממדינות ה-OECD. בישראל הונהגה מדיניות שנועדה, בין היתר, לצמצם את הביקוש לבדיקות יקרות ואת ההוצאה הכספית הכרוכה בביצוען, וזאת על ידי הגבלת היצע המכשירים הרפואיים.

פעולה זו נעשית, בין השאר, באמצעות מגבלות למתן רישוי למכשירים על פי גודל האוכלוסייה. הגבלה זו נתנה את אותותיה במלחמת חרבות ברזל. פצועים רבים הופנו ביום הראשון למלחמה אל בית החולים סורוקה. רק חלק ממכשירי הדימות היו בתוך מבנים ממוגנים: מכשיר CT  אחד מתוך שלושה ומכשיר MRI אחד מתוך שניים. רק במהלך ימי המלחמה גם מכשיר ה-MRI השני הועבר למרחב מוגן. בבית החולים ברזילי לעומת זאת כל המכשירים היו במבנה ממוגן. "מומלץ למשרדי הבריאות והאוצר לפשט ולקצר את הליך מתן הרישיונות למכשירי דימות, ובמקביל לפעול לכך שלמספר מכשירי הדימות הנדרשים יותאם היקף כוח אדם מקצועי נדרש", נכתב בדוח.

תגובת משרד הבריאות: "בישראל יש כיום 61 מכשירי MRI פעילים להם ניתן רישיון מטעם משרד הבריאות כאשר ההחלטה על חלוקת המכשירים מתבצעת לאחר הערכת צרכים לאומית ובהתאם לתקנות בריאות העם. משרד הבריאות פועל כבר מספר שנים להוספת מכשירים ע"י תיקון התקנות, צעד המחייב את הסכמת שר האוצר, יש לציין שכתוצאה מתיקון התקנות האחרון נוספו תשעה מכשירי MRI שנועדו לחזק את הפריפריה. המשרד פועל על מנת להגדיל את מספר מכשירי ה-MRI בישראל בשנים הקרובות".

פרשת ילדי תימן והמחשב האבוד

דוח מבקר המדינה חושף כי אבד מחשב של ועדת החקירה הממלכתית בעניין העלמות ילדי תימן. המחשב הופקד בידי ארכיון המדינה, הושאל לאחד העובדים, מבלי שמולאו בטופס פרטים המאפשרים להתחקות אחר המחשב – ולא הוחזר מעולם. לפי הדוח, עובדי ארכיון המדינה לא הבחינו שהמחשב נעלם, עד שהוגשה בקשה לעיין בו.

מבקר המדינה מוסיף כי בסיור של נציגי משרדו בבניין ארכיון המדינה נמצא בבניין חומר ארכיוני אורקולי של הוועדה במיכל פתוח על שולחן במסדרון, ולא במתקן גניזה, כנדרש על פי נוהלי הארכיון.

כמו כן, התברר כי המחשב שאבד איננו הפריט הארכיוני הראשון שנעלם. לפי הביקורת, 138 תיקי גניזה שהושאלו לעובדי הארכיון שכבר אינם עובדים בו, לא הוחזרו. המבקר מוסיף כי ארכיון המדינה אף לא השלים את קביעת הכללים למסירת חומר ארכיוני לעובדי הארכיון באופן שיבטיח כי חומרים יוחזרו למקומם.

מארכיון המדינה נמסר בתגובה: ככלל, ארכיון המדינה אינו מקבל להפקדה מחשבים פיזיים ממוסדות המדינה, אלא את המידע שנמצא בתוכם. האירוע הנדון מתייחס למקרה יחידי שקרה לפני מעל ל-20 שנה. אך יש להדגיש, ממידע שהועבר לארכיון המדינה - כל החומר שנכתב במחשב ועדת החקירה הודפס והופקד בארכיון, והחומר הניירי שמור בארכיון ואף מונגש לציבור.

בתקופת השאלת המחשב האבוד נוהלו ההשאלות בעזרת טפסים ידניים. כיום, הארכיון מקיים מעקב אחר השאלה והחזרת החומרים הארכיונים באופן דיגיטלי. וכן, מאז האירוע גיבש הארכיון נהלים חדשים לשם מניעת הישנות המקרה.

מחסור חמור בשטחי בתי עלמין - והכנסות של כ-300 מיליון לגופי הקבורה

דוח המבקר התריע גם מפני מחסור חמור בשטחי קבורה. בביקורת המעקב נמצא כי מדינת ישראל עדיין אינה ערוכה לטפל בצרכי הקבורה המתרבים באזורים שבהם שורר המחסור החמור ביותר בשטחי קבורה. בחודש מרץ 2023 התקבלה החלטת ממשלה, שממנה עולה שנקבע עיקרון ולפיו תינתן עדיפות לקבורת שדה במקומות שבהם עולה דרישה לכך מהציבור.

לדברי המבקר, עיקרון זה שונה מהחלטות קודמות של הממשלה ושל גורמי המקצוע שלפיהן נדרשת צפיפות קבורה שתביא לניצול יעיל יותר של הקרקע, וזאת במיוחד נוכח מצוקת קרקע קשה באזורים שבהם מתרכזת מרבית אוכלוסיית מדינת ישראל. אנגלמן סבור כי השינוי הצפוי עלול להביא לכך שמדינת ישראל תיקלע למחסור חמור בשטחי קבורה בכלל ובאזורי הביקוש בפרט.

עוד עולה מהדוח כי אין תעריף מרבי לקבורה בחלקות חריגות. הכנסות עשרת גופי הקבורה הגדולים ממכירת חלקות הגיעו ל-290 מיליון שקלים. כמו כן, משרד הפנים לא הסדיר את קבורת העדות הלא-יהודיות בדין ואת סמכויותיו של האגף לעדות.