כאבי ברכיים: למה זה קורה לנו ואיך מטפלים?

כחמישית עד רבע מהאוכלוסייה מתמודדים עם כאבי ברכיים בעוצמה כזאת או אחרת. השכיחות עולה משמעותית בקרב מבוגרים. שחיקת סחוס, קרע במניסקוס ומחלות ברכיים שונות כ-30 אלף ישראלים בשנה סובלים מהבעיות הכואבות והמטרידות האלה. הבשורות הרעות: תחלואה כזאת גורמת לכאבים עזים, פוגעת בתנועה, בתפקוד היומיומי ובאיכות החיים. הבשורות הטובות: יש היום המון מה לעשות, וברובם המכריע של המקרים, אין יותר סיבה "לחיות עם זה".

מהם הגורמים הנפוצים לכאבי ברכיים?

קרע במניסקוס הוא אחד הגורמים הנפוצים ביותר לכאב. אולם, ישנן סיבות אחרות כגון: פגיעה טראומתית - שבר, פריקה של הפיקה, קרע בגיד או ברצועה, וכן שחיקה - של הגידים, הסחוס המפרקי או המניסקוס וכן דלקות וזיהומים. תיתכן גם פגיעה מולדת או התפתחותית, ולא אחת מקור הכאב הוא באזור אחר בגוף, כמו למשל במפרק הירך או בעמוד השדרה, משם הוא מוקרן לברך.

מהו המניסקוס?

המניסקוס (Meniscus) הוא סחוס סיבי הממוקם במפרק הברך, בין הסחוס המפרקי של עצם הירך (Femur) לזה של עצם השוקה. (Tibia) תפקידיו העיקריים הם לייצב את מפרק הברך, לבלום זעזועים, לחלק את משקל הגוף על הברך באופן אופטימלי, ולא פחות חשוב – להגן על הסחוס המפרקי. בכל ברך ישנם שני מניסקוסים בצורת סהר - מניסקוס בצד הפנימי (Medial) של הברך, שבו מתרחשות רוב הפציעות, ומניסקוס בצד החיצוני(Lateral) .

כיצד נגרם קרע במניסקוס?

קרע במניסקוס הוא אחד הגורמים הנפוצים ביותר לכאב. מאחר שהמניסקוס הוא איבר רגיש, כיפוף חזק מדי או תנועה סיבובית חדה מדי של הברך עלולים לגרום לקרע. זה יכול לקרות בעת מאמץ גופני אינטנסיבי כמו עבודה עם משקולות, משחק כדורגל או טניס, אבל גם בפעילות יום-יומית אלמנטרית כמו הוצאת כביסה או התכופפות לשם כניסה למכונית. תיתכן שחיקה של המניסקוס גם ללא כל חבלה או פגיעה טראומתית, אשר תלך ותחמיר עם השנים, לעיתים אף תתבטא בקרע מלא.

מה קורה כשיש קרע במניסקוס?

כאשר המניסקוס נקרע או חדל לתפקד, עלולה להיווצר שחיקה בסחוס המפרקי בקצב הולך וגדל. אדם הסובל מקרע עלול לחוש כאב חד בעת תנועת הברך, הגבלה בתנועה ולסירוגין נפיחות בברך. אם הקרע סימפטומתי יתכן שהוא יפתח צליעה וישתדל להימנע מפעולות שגורמות לכאב. עם זאת, יש לציין שיש אנשים עם קרעים במניסקוס שאין להם תסמינים כלל. בדרך כלל הדבר קשור לגיל ולמצב שחיקת הברך.

איך מאבחנים קרע במניסקוס?

את האבחון הראשוני יכול לבצע רופא המשפחה אשר לרוב יבחן את רמת הכאב, הרגישות בברך, נפיחות או אי נוחות. הוא עשוי להפנות את המטופל להדמיה(MRI) לקבלת תמונה רחבה יותר. במקרה הצורך הוא יפנה את המטופל אל אורתופד. לשם אבחנה מיטבית רצוי לאתר אורתופד מומחה ברך. ברוב קופות החולים ניתן להגיע אל המומחה ישירות גם ללא הפניה מרופא המשפחה. האורתופד יוכל לאבחן אם ישנו קרע במניסקוס או שהמניסקוס חדל לתפקד. קרע במניסקוס אינו נראה בבדיקת רנטגן, אך ייתכן שהמטופל יתבקש לעבור בדיקה כזאת כדי לשלול גורמים אפשריים אחרים לכאב כגון שינויים שחיקתיים או שבר בעצם שכן ניתן לזהות זאת בצילום רנטגן סטנדרטי. השלב הבא יהיה בדיקת MRI אשר תחשוף ב90% דיוק האם המניסקוס קרוע ועד כמה חמור המצב. הבדיקה גם תגלה את סוג הקרע - בסיסי (אופקי או אנכי), קרע מסוג "ידית דלי״ (Bucket handle), קרע מורכב (Complex tear) או סוג אחר. הסוג ומיקום הקרע ישליכו כמובן על אופי הטיפול המתאים, מורכבותו וזמן ההחלמה.

כיצד מטפלים בקרע במניסקוס?

כיום מנעד אפשרויות הטיפול בחולים הסובלים מכאבי ברכיים ממושכים נע בין טיפולים שמרניים לניתוחים פולשניים. הטיפולים השמרניים המקובלים כוללים מנוחה, פיזיותרפיה, הפחתה בפעילות הגופנית, עזרי הליכה כמו מקל, מקבע או סד ברזלים תומך ("גשרים") וכן נטילת משככי כאבים וחומרים נוגדי דלקת בתצורת כדורים או זריקות. תחת מטריית הטיפולים השמרניים ניתנות זריקות של חומצה היאלורונית, סטרואידים ואף טיפולים ביולוגיים (PRP) ותאי גזע, המתמקדים בהצלת המניסקוס. בנוסף, ישנם טיפולים המבוצעים בתהליכי ניתוח זעיר פולשניים כגון תפירה, הסרת חלקית של המניסקוס והשתלת מניסקוס מתורם. על פי רוב, הפתרונות הללו הם זמניים ויש בכוחם לדחות התערבות כירורגית מורכבת יותר, אך לא לרפא את הברך, ואף סביר כי תחול שחיקה הדרגתית של הסחוס המפרקי עד שלא יהיה עוד מנוס מניתוח מורכב יותר.

מה עושים בניתוח מניסקוס?

כאשר הטיפולים השמרניים שננקטו לטיפול בתסמינים (הפחתת הכאב והחזרת המניסקוס לתפקוד) כבר מוצו עד תום וללא שיפור, השלב הבא הוא התערבות כירורגית בהליך זעיר פולשני. ניתוחים לטיפול במניסקוס פגוע הם נפוצים במיוחד - עשרות עד מאות אלפים מתבצעים בעולם מדי שנה. אחד הניתוחים השכיחים הוא הליך תפירה של מניסקוס קרוע. כיום, ישנה נטייה לתפור את המניסקוס גם כאשר מדובר בקרעים מורכבים. ניתוח נוסף הוא הליך הנקרא מניסקטומיה (Meniscectomy), הכולל כריתה חלקית או מלאה של המניסקוס בהתאם לחומרת מצב הברך. בהליך זה נהוג להסיר באופן חלקי או מלא מקטעים לא יציבים במניסקוס אשר לא ניתן לייצבם בתפירה מתוך נקודת הנחה כי אלה גורמים לתסמיני הכאב. אצל חלק מהמטופלים אשר עברו הליך כריתת מניסקוס (חלקי או מלא), השיפור עלול להיות חלקי וזמני. יתרה מכך, מהספרות ידוע כי כאשר מבצעים הסרה חלקית או מלאה של המניסקוס, הדבר מוביל לשחיקת סחוס מואצת במפרק הברך אצל כ -20% מהמנותחים ומעלה פי 10 את הסיכוי להחלפת מפרק עתידית .

כאשר לא ניתן עוד להציל את המניסקוס, והתסמינים מחמירים, לעולם הרפואה אין כיום פתרון לספק. ה״פתרון״ היחיד הוא בעצם להמתין לשחיקה משמעותית במדור הפגוע ואז להציע למטופל לבצע ניתוח להחלפת מפרק הברך. (פער הזמן הזה עלול להימשך שנים). בניתוח החלפת ברך מוחלף המפרק הטבעי הפגום במפרק מלאכותי המורכב ממתכות ופוליאתילן. חלק מהמפרק המלאכותי מקובע לעצם השוקה וחלק לעצם הירך. הניתוח נחשב למורכב, וזמן ההחלמה ממושך, כשלושה חודשים בממוצע. בכ-10% מהמקרים עולה צורך בניתוח נוסף לתיקון.

מתי יש צורך בניתוח שני?

גם כאשר הניתוח מוכתר כהצלחה, המפרק החלופי נשחק עם השנים. בחלוף 15 שנה בממוצע, או פחות מזה אם מדובר באדם צעיר או פעיל במיוחד, יש צורך בניתוח נוסף לתיקון או אפילו לעוד החלפה של המפרק. הניתוח השני נחשב למורכב יותר ולרוב מניב תוצאות טובות פחות, בין היתר בשל הצורך בקיבוע עמוק יותר בעצמות. כדי להימנע מכך, נהוג לבצע את הניתוח המקורי רק בקרב מטופלים בריאים בגיל מאוחר ככל שניתן . כך, צעירים יותר ומי שסובלים משחיקת סחוס מפרקי נותרים ללא מענה אמיתי, מלבד אותו ניסיון לדחות את הניתוח ככל שרק ניתן. פתרון אחר לצעירים הוא ניתוח לסגירת מפרק הברך, שאומנם פותר את בעיית הכאב אך מותיר את המטופל עם ברך ישרה באופן קבוע וצליעה ממשית (הליך שכבר כמעט ולא מבוצע היום).

מהו שתל מניסקוס ולמי הוא מתאים?

חלופת השתל המלאכותי היא פטנט ישראלי שנותן מענה גם לאוכלוסייה צעירה יותר, בעיקר לבני 60-40 בעלי קרע מורכב במניסקוס או לכאלה שכבר עברו ניתוח להסרת מניסקוס, אשר סובלים משחיקת סחוס מפרקי קלה עד בינונית (הטיפול אינו רלוונטי כאשר הסחוס הרוס לחלוטין). ניתוח החלפת המניסקוס בשתל מניסקוס מלאכותי מאפשר החלמה מהירה, הקלה משמעותית בכאב ושיפור באיכות החיים. כיוון שבפתרון הזה אין צורך בקיבועים או עגינת השתל לעצמות או לרקמות הרכות. גם הליך חוזר, אם יש בו צורך, הוא פשוט יחסית - ולעיתים ההחלמה ממנו אף מהירה וקלה יותר מההליך הראשון.

כמה זמן אורך הטיפול בשתל ומה משך ההחלמה?

בתחילת הניתוח מתבצע הליך ארתרוסקופיה במסגרתו מוחדרת מצלמה זעירה לברך שמטרתה לבדוק את מצב המפרק ולוודא התאמה לטיפול. הפרוצדורה הניתוחית עצמה פשוטה יחסית ואורכת כשעה בהרדמה כללית. המנתחים מסירים את המניסקוס הלא מתפקד, מנקים את האזור ומכניסים את השתל בטכניקה ייחודית דרך חתך צר בעובי 5-4 ס"מ. לאחר מכן, הם מוודאים תחת שיקוף ששתל המניסקוס ממוקם היטב בברך, וסוגרים עם תפרים.

ההתאוששות מהניתוח קצרה: בניגוד לניתוח לתיקון קרע מורכב במניסקוס בו נאלצים המטופלים להימנע מדריכה על הרגל למשך מספר שבועות; בדרך כלל, כבר תוך שעות ספורות לאחר ההליך המטופל יכול לדרוך על רגליו בעזרת קביים, והוא משוחרר לביתו. תוך חודש וחצי-חודשיים מושגת החלמה מלאה, לאחריה ניתן לחזור לפעילות ספורטיבית. מאמץ פיזי קיצוני כגון פעילות אינטנסיבית, הרמת משקלים או פעילויות נשנות בעלות עצימות גבוהה עלולות לקרוע את השתל, אך כאמור, ניתוח חוזר בסיטואציה כזאת נחשב להליך פשוט יחסית.

בעתיד הלא רחוק אמור השתל המלאכותי להפוך ל"חכם" ומותאם לאנטומיה הספציפית של המטופל.
אין ספק כי הפתרונות החדשים והחדשניים משנים לחלוטין את תמונת הטיפול בתופעה הנפוצה כל כך של קרע במניסקוס וביתר בעיות הברכיים. חשוב לא להתפשר, למצות את האפשרויות הקיימות ולהתעקש על חזרה לתפקוד מלא, ללא מגבלות וכאבים משתקים.