מי הגורם הראשון שנדרש לשאת בחובת התשלום לעובד שנעדר מהעבודה בעקבות תאונת דרכים?
הכתובת לפנייה היא המוסד לביטוח לאומי. העובד זכאי לתשלום גמלה שכוללת דמי פגיעה עד לתקופה מקסימאלית של 91 ימים. משך התקופה תקבע בהתאם לתעודת אי הכושר שהונפקה על ידי הרופא המטפל.
במידה שתאונת הדרכים לא מוגדרת כתאונת עבודה, על הנפגע לתבוע בהליך אזרחי את פוליסת ביטוח החובה של הרכב
איך יחושבו דמי הפגיעה שישולמו?
על-פי סעיף 97 לחוק הביטוח הלאומי, שיעור דמי פגיעה ליום הוא 75 אחוזים מהכנסת המבוטח החייבת בדמי ביטוח, בשלושת החודשים שקדמו ל-1 בחודש שבו הפסיק את עבודתו בשל הפגיעה, חלקי 90. למשל, עובד שהשתכר 9,000 שקלים לחודש יקבל 225 שקלים ליום.
אם הנפגע עובד בשתי עבודות ופגיעתו אירעה במהלך עבודתו הראשונה, עליו לדרוש מהמוסד לביטוח לאומי שיקבע לו את בסיס שכרו בהתאם לגובה משכורתו החודשית של שתי עבודותיו.
במידה שהנפגע עצמאי שאין לו הכנסה קבוע, עליו להציג את מלוא החומר החשבונאי למוסד לביטוח לאומי ולדרוש לקבוע בסיס שכר גבוה (ככל ובסיס השכר גבוה יותר כך הפיצוי גבוה יותר, שכן הפיצוי נלקח מגובה בסיס השכר).
תקופת ההחלמה מהתאונה נמשכת מעבר ל 91 ימים. מי יפצה אותי עבור אובדן השכר?
בתום פרק הזמן הזה, לרשות העובד עומדת האפשרות להגיש בקשה למוסד לביטוח לאומי לקביעת אחוזי נכות. בירור שיעור הנכות יעשה באמצעות ועדה רפואית שתכונס על מנת לדון בפציעתו.
נפגע יהיה זכאי לקבל קצבה חודשית ככל נקבעה לו על ידי הועדה הרפואית דרגת נכות צמיתה בשיעור של 20 אחוזים ומעלה. לחילופין, במידה ונקבעה לו דרגת נכות זמנית של 10 אחוזים ומעלה, גובה הקצבה החודשית שתשולם לו תחושב על פי הנוסחה הבאה: 75 אחוזים מהשכר החודשי (ברוטו) כפול אחוזי הנכות. כך למשל מי ששכרו ברוטו עמד על 9,000 שקלים יקבל קצבה חודשית בסך 1,687 שקלים בלבד. הקצבה פטורה ממס.
אבל מדובר בפגיעה קשה ברמת החיים במידה שלנפגע אין מקור הכנסה אחר
במקרה שכזה ניתן לבקש מביטוח לאומי להפעיל את תקנה 18, שכפועל יוצא ממנה הנכויות הזמניות הופכות למעין נכות בשיעור 100 אחוזים מהסיבה התפקודית ולא הרפואית וכך תקבלו שכר מלא גם לאחר ה – 90 ימים ראשונים.
בעקבות התאונה איני יכול לעבוד באותה עבודה
לאחר שהוועדה הרפואית קבעה את שיעור הנכות הצמיתה יש לבחון האם כתוצאה ממצבכם הרפואי שנגרם בעקבות אותה עבודה ישנה ירידה בהכנסה החודשית שלכם או יתרה מזאת החלפתם את עיסוקכם כי מצבכם הרפואי לא מאפשר לכם לעסוק באותו מקצוע. לפי תקנה 15 שיעור הנכות הצמיתה יגדל ובהתאם גם שיעור הפיצוי החודשי יגדל (הפיצוי הינו נגזרת מגובה בסיס השכר ומשיעור הנכות). אם הנכות הרפואית משפיעה במישרין על הכנסתך יש אפשרות להגדיל אותה. לפי תקנה 15 אפשר להגדיל את גובה הנכות ב-50 אחוזים בעקבות הפגיעה ביכולת להשתכר.
האם נפגע שנכותו נמוכה מ-20 אחוזים אינו זכאי לקבל כל פיצוי כספי?
לא. המחוקק קבע כי נכות בשיעור של בין 10 אחוזים-19 אחוזים, מזכה את הנפגע בתשלום מענק חד פעמי המשקלל את אחוזי הנכות אשר נקבעו לנפגע, מתוך 43 קצבאות. כך למשל, נפגע ששכרו החייב בדמי ביטוח בשלושת החודשים שקדמו לפגיעה עמד על סך של 5,000 שקלים ונקבעו לו 10 אחוזים נכות צמיתה, יקבל מענק בסך של כ- 16,125 שקלים (5000 X 0.75 X 10 אחוזים X 43).
לחילופין, אם נקבעו לנפגע 20 אחוזים לפחות, הוא זכאי לקצבה חודשית לשארית חייו. סכום הקצבה יחושב מתוך 75 אחוזים מסך הכנסתו החודשית הממוצעת, לפני הפגיעה. כך שנפגע שלו הכנסה שנתית ממשלח יד יש בסך 240,000 שקלים, עליה שילם דמי ביטוח ונקבעו לו 20 אחוזים נכות צמיתה, יקבל קצבה חודשית בסך של כ – 3000 ש"ח. (20 אחוזיםX 0.75X240000:12).
עלות הטיפולים הרפואיים שאני ממן מכיסי מצטברת לסכומים ניכרים. הפיצוי מחברת הביטוח שביטחה את הרכב בפוליסת חובה יגיע רק בעוד זמן רב. מה עלי לעשות?
ראשית ניתן לפנות לחברת הביטוח בבקשה לקבל "תשלום על חשבון" - מעין תשלום מקדמה בהתאם לסיכויי וגובה הפיצוי העתידי הצפוי.
כמו כן קיימת האפשרות לבקש מחברת הביטוח "תשלום תכוף"– גם הוא תשלום מוקדם לתשלום הסופי בגין סילוק התביעה. תשלום זה בא לכסות עבור הוצאות מחייתו של נפגע בתאונת דרכים שאין ביכולתו להשתכר בעת הזאת ואין ברשותו מקורות הכנסה אחרים לשמירה על רמת חיים נאותה.
במידה והבקשה נדחתה, כמובן שעומדת האפשרות לפנות אליה שוב, כל עוד הנסיבות מצדיקות זאת, קרי במידה וחלה הרעה במצבו הפיזי והכלכלי שבעטיה התבססה העילה לקבלת התשלום מהמבטחת.
ואם כל זה לא סייע לנפגע – הוא יכול להגיש בקשה לבית המשפט המפרטת את חומרת הפציעה ואת ההצדקה לתשלום המקדמה.
האם ביטוח לאומי וחברת הביטוח שמבטחת את הרכב בפוליסת חובה הם הגורמים היחידים שצריכים לשלם לי בגין הפסדיי בשל תאונת הדרכים?
לא. במידה שיש ברשותך פוליסות ביטוח אחרות אתה יכול לתבוע גם מהן וכספים אלה לא יקוזזו מכספים אחרים שקיבלת בגין התאונה. קיים כפל פיצוי. למשל:
ביטוח תאונות אישיות
במידה ויש ברשות הנפגע פוליסת תאונות אישיות שכוללת בין היתר כיסוי למקרה תאונה, הרי שהוא זכאי לקבל פיצוי במספר אופנים: תשלום שבועי בהתאם לסכום שנקבע בפוליסה וכן סכום חד פעמי בהתאם לנכות שנקבעה. כך למשל במקרה בו הסכום השבועי עומד על 1,100 שקלים והמבוטח נמצא במצב של אי כושר למשך 12 שבועות, ישולם לו 12,100 שקלים. הסיבה כי ישולם לו החזר רק עבור 11 שבועות היא כי בפוליסות רבות, השבוע הראשון לאחר שנקבע לו איש כושר מקוזז כשהתתפות עצמית.
בנוסף, המבוטח יהיה זכאי לקבל פיצוי חד פעמי בגובה משתנה כתלות באיבר שנפגע ובהתאם לסכום המירבי שנקבע בפוליסה. כך למשל, עבור אובדן ראייה בעין אחת יקבל הנפגע 20 אחוזים מסכום הנכות המירבי שעומד על 200,000 שקלים – כלומר 40,000 שקלים. בנוסף כאשר אדם חלה או נפגע כתוצאה מתאונה ואינו כשיר לחזור למעגל העבודה למעלה מ – 91 ימים הוא זכאי לתבוע את הפנסיה שלו בתביעת פנסיית נכות.
ביטוח סיעודי
ישנם מקרים מצערים בהם התאונה או המחלה גרמה לנזקים קשים מאד עד לכדי הפיכת הנפגע מעצמאי לסיעודי ולכן במקרה זה יש לבדוק את זכויות הביטוח שמקנה הביטוח הסיעודי (פרטי או מטעם קופת החולים}
פוליסת סיעוד של קופות החולים מזכה את הנפגע בקבלת פיצוי חודשי בגובה -5,000 ₪ לחודש למשך 5 שנים.
עו"ד יוסי אלגבי מומחה בדיני ביטוח ונזיקין ושותף במשרד עו"ד אלגבי, אגבלי