מטופלי קנאביס רבים כבר נתקלו בהחלטות שרירותיות של היחידה לקנאביס רפואי (יק"ר) בנוגע למינון של התרופה שלהם. חלקם גילו שהשינוי נערך בעת שהגיעו לחדש מרשם, ובניגוד גמור להמלצת הרופא או הרופאה המטפלת. חלקם גם לא הצליחו לשנות את רוע הגזירה ונאלצו לרכוש השלמה לתרופה שלהם בשוק הלא חוקי. ביק"ר, מתברר, נוטים להתערב בשיקולי דעת רפואיים ולהנחית החלטות על רופאים ומטופלים, ורק בשבוע שעבר יצאה מטעמה הנחייה חדשה, שהפכה בינתיים לתקנה, הקובעת ריכוז מקסימלי שאפשר לתת לחולים המתחילים טיפול בקנאביס רפואי לראשונה. על פי התקנה לרופאים אסור להנפיק רישיונות קנאביס חדשים בריכוז THC העולה על 10 אחוז. ההחלטה הועברה במייל לתפוצת הרופאים המוסמכים להנפיק רישיונות קנאביס, והובהר להם שלא תהיה אפשרות לרשום טיפול בריכוז גבוה יותר. לאחר שלושה חודשים, על פי התקנה, ניתן יהיה לבחון את ההחלטה שוב. ביק"ר גם הוחלט על להגביל את מינון התרופה – לרופאים יתאפשר לרשום עד 20 גרם בחודש בלבד למטופלים חדשים (או 30 במקרה של שמן).
אחוז ה-THC, החומר הפעיל שמיוחסות לו התכונות הממסטלות של הצמח, דרוש בריכוזים גבוהים יותר במקרים רפואיים מסוימים, וצריכתו בריכוז נמוך לא תשיג את האפקט הרצוי לאלה הסובלים ממחלות שונות שבגינן הם זכאים לרישיון. רוב הקנאביס הרפואי בארץ מכיל ריכוזים של בין 15 ל-24 אחוזים של THC, כך שרוב המטופלים מוצאים מזור ברמות ריכוזים כאלה. התקנה אמנם חדשה, כך שקשה עדיין להעריך את השפעתה, אבל מטופלים שחוו שינויי מינון שרירותיים בעבר יכולים להעיד על הפגיעה קשה שהם חווים. אחת מהן היא דנה בר און, יו"ר עמותת הקנאביס הרפואי, שנאבקת ביק"ר כבר שנים. לטענתה, הרופאים המורשים להעניק רישיונות חוששים לא לקיים את הנחיות היק"ר, אבל גם אם מישהו מהם היה מעוניין לרשום למטופל מינון או ריכוז גבוה יותר – אין אפשרות טכנית כזאת. "השבוע גילינו שזו לא הנחיה בלבד", היא אומרת, "ערכו שינוי במערכת הנפקת הרישיונות כך שבתפריט שנפתח לרופא יש אפשרות ל-t10 בלבד – כלומר אין בכלל אפשרות אחרת".
אבל מה אם חולה צריך אפשרות אחרת?
"לא משנה אם זה ילד בן 6 או מבוגר בן 60, חולה ששוקל 20 או 60 קילו. לא משנה אם מדברים על אפילפסיה או חולה סרטן. תחשבי על זה רגע – מגיע חולה סרטן לאונקולוג והרופא אומר יש לך פרוגנוזה של ארבעה חודשים לחיות אבל אני אוכל להעלות לך את המינון רק עוד שלושה חודשים".
בר און, מטופלת ותיקה ומובילה ותיקה במאבק למען המטופלים בקנאביס רפואי, מכירה לדבריה היטב את ההחלטות השרירותיות של הרשות במשרד הבריאות. "אנחנו מדברות על יחידה שהמנהל שלה הוא לא רופא אלא רוקח. זו יחידה שמקבלת את כל ההחלטות שלה בהיעדר כל מנהל תקין. אף אחד לא מדבר עם הרופאים ששולחים את הבקשות והם האוטוריטה הרפואית. כמות המקרים של פגיעה במטופלים בגלל שינוי מינון שהגיעה לעמותה היא פסיכית".
ההנחיה החדשה אמנם רלוונטית אך ורק למטופלים חדשים, ומי שיש לו רישיון תקף לא אמור להיפגע ממנה, אבל כל זה בעירבון מוגבל. במקביל להנחיה הזו, יצא נייר עמדה של ההסתדרות הרפואית שיוצא בהמלצות משלו להגבלת מינון ושיטת טיפול. "הר"י היא בכלל לא גוף מקצועי, זו הסתדרות עובדים, ארגון בעל אינטרסים. לפני מספר שבועות גם הם החליטו להוציא הנחיות לטיפול בקנאביס, והם ממליצים לטפל כמה שיותר בשמן ולא בתפרחות, כמה שיותר ב-CBD, כמה שפחות THC. במקביל אנחנו רואים מקרים של מטופלים שמגיעים לחדש רישיון ומורידים להם את המינון הגלובלי, או שמשנים להם את התרכובת כך שהם מקבלים משהו שיש בו פחות THC".
"זה לא נראה לי כזה אסון בשביל אנשים שמתחילים את הטיפול", אומרת ד"ר ברקת שיף קרן, אחת הרופאות הוותיקות שמטפלות בקנאביס רפואי. "זה כן נורא בשביל אנשים שהשתמשו כל החיים בקנאביס כדי לסייע להם, וכעת הצליחו לקבל רישיון לקנאביס רפואי. להתחיל טיפול בחולה נאיבי, אפשר להתחיל בריכוזים נמוכים יותר, זה בסדר. אבל הרבה אנשים עושים סלף-מדיקיישן, ורק אחר כך מקבלים רישיון. אז זה ממש להגביל אדם מלקבל את התרופה שלו, וזה אכזרי ולא מוצדק".
מה עומד מאחורי החלטה כזאת של היק"ר?
"אני לא יודעת מי עושה את ההחלטות, אין לי שום הסבר למה ההחלטות נעשות. לתת טיפול לאדם בתרופה שהוא נאלץ לרכוש באופן פרטיזני, ולתת לו אותה בצורה מסודרת, זאת עבודה שרופא צריך לעשות, אדם שהמטרה שלו היא לעזור לחולים. אני חושבת ששיקול דעתו של רופא צריך להישמר – אף אחד לא יכול לגזור עליו מה לתת ואיך לתת".
גם ד"ר שיף קרן אומרת שמערכת הנפקת הרישיונות מגבילה את הרופאים מלתת מינונים שלדעתם המקצועית המטופלים צריכים. "רופא לא יכול לתת יותר מ-100 גרם קנאביס. במסגרת מערכת ה-XRM של הנפקת הרישיונות, אני לא יכולה טכנית לרשום יותר. יש לי למשל חולה שמקבל 200 גרם קנאביס, חולה של משרד הביטחון, הוא עלה על מוקש, הולך עם שתי פרוטזות. עם ה-200 גרם האלה הוא מתפקד, הוא אב לשלוש, הוא מנהל משק בית. כשהוא יצטרך לחדש את הרישיון עד עכשיו השתמשתי במערכת ההנפקה והיא הייתה בבקרה שלי. עכשיו אני צריכה לפנות למשרד הבריאות בטופס מקוון ושם אין אפשרות לתת יותר מ-100 גרם".
אולי ביק"ר חוששים שאנשים יסחרו בקנאביס?
"אם אתה חושב שאדם סוחר בקנאביס תצמיד לו שוטר – זה לא תפקיד של רופא. זה לא מינון נורא נורא גדול. וטרנים של הצבא האמריקאי מקבלים באופן קבוע 6 גרם ביום, זה 180 גרם בחודש. אין סיבה מדעית להגביל את כמות הקנאביס שחולה מקבל, כמו שאין סיבה מדעית להגביל את כמות המורפיום שאדם מקבל. החולים שאני נותנת להם כמויות גדולות של קנאביס לא מתפקדים בלי הכמויות האלה. הם מנהלים אורח חיים נורמטיבי ובלי זה הם לא מסוגלים לתפקד. כל אדם או בעל חיים, ברגע שהוא לא מסוגל לנהל אורח חיים נורמטיבי, זה מסכן את חייו. הוא לא מסוכן לאכול, לישון, לזוז. אתה פוגע בצורה חד חד ערכית לגמרי".
היא מוצאת את עצמה עומדת מול מטופלים רבים ללא יכולת לספק להם מענה. "אנשים שאני מכירה שנים ארוכות, ליוויתי אותם עוד בחדרי ניתוח, הם מגיעים אליי כי ממני באה אליהם ישועה לעומת כל מיני רופאים אחרים. ועכשיו אומרים לי סטופ – את לא יכולה לתת להם את הטיפול שנתת להם עד היום, את צריכה לפנות ליחידה לקנאביס רפואי, ומהיק"ר אני מקבלת מענה מאיזה בוט שחותם על התשובות שלו בשם 'המפקח על המטופלים'. אני לא יודעת מי זה, אין לי מול מי לדבר. כל ההחלטות האלה נעשות בעילום שם, אין לי למי לפנות או לערער על ההחלטות האלה. אני מוצאת את עצמי מול שוקת שבורה, והחולים עוד יותר".
מבחינתה, היחידה לקנאביס רפואי חייבת להיות שקופה, מאחר שאנשיה הם משרתי ציבור. "זה לא השב"כ או בתי דין של משרד הביטחון, זה צריך להיות פתוח לציבור ולביקורת, של אנשי מדע ושל חולים".
גם בר און מחזקת: "הרופא אומר 'תחדשו את הרישיון כמו שהוא' והם עושים מה שהם רוצים. יש פה החלטות שמתקבלות בהיעדר מנהל תקין. רשות מנהלית חייבת לתת זכות שימוע לכל אזרח שהיא מקבלת לגביו החלטה, לנהל פרוטוקול, לחשוף את שמות מקבלי ההחלטה, לתת זכות ערעור על ההחלטה וגם שהערעור ידון בפני גורמים שונים מאלה שדנו בבקשה. כל הדברים האלה לא מתקיימים פה. היק"ר זו רשות שפועלת באפס מנהל תקין ומבטלת החלטות של רופאים, ועכשיו גם מגדילה לעשות ומונעת מראש את הנחיות הרופאים כי האפשרות פשוט חסומה בפניהם! הרופאה שלי לא יכולה לסמן את זה במחשב".
היא למודת קרבות ומאבקים ציבוריים מול היק"ר, שם מנסים פעם אחר פעם לפגוע לה במינון הנחוץ לתפקוד בסיסי. "אותי כמעט הרגו כבר. יש לי ניוון שרירים גנטי מסוג נדיר. מוטציה נדירה שלא יודעים איך היא מתנהגת – לומדים את זה עדיין. ניוון בידיים ברגליים, דפורמציה של צורה ומיקום של הרבה מאוד עצמות בגוף, ובמקביל מתנוונות לי מערכות כמו מערכת העיכול. אני בלי קנאביס לא יכולה ללכת, אני בכיסא גלגלים. בלי זה אני לא יכולה לאכול – זה לא עניין של תיאבון, אלא ששרירי הבליעה שלי מנוונים, אני לא יכולה לבלוע בלי קנאביס, מערכת העיכול לא עובדת. ניסו להוריד לי מינון פעמיים וכמעט הרגו אותי. בלי קנאביס במינון הנכון אני לא תפקודית".
מה לדעתך הסיבה להתעמרות הזו?
"העילה שלהם הייתה שאין שום אפשרות טכנית לצרוך 180 גרם בחודש. או שאני נרקומנית או שאני סוחרת. אני תבעתי דיבה וזכיתי. הבוקר גם גיליתי שהרופאה שלי לא יכולה לסמן בטופס את המינון שלי כי זה חסום! היא סימנה בטופס את המקסימום שהיא יכולה ואז כתבה מכתב וביקשה לחדש במינון הקבוע. במקרה שלי מעורבים רופאת כאב בכירה, פרופ' לנוירולוגיה שהוא דיקאן בית ספר לנוירולוגיה באוניברסיטת תל אביב וגם סגן מרפאה פנימית מייעצת באיכילוב – כל השלושה כתבו במפורש בכתב לחדש במינון הקיים, לא לגעת בקטגוריה ולא לגעת בזנים. אבל מה, עכשיו הם לא מחדשים לי כי בטופס כתוב 100 והם דורשים שבטופס יהיה כתוב 180, אבל הם חסמו את האפשרות לשים 180. אבל חייב שיהיה כתוב 180, אבל הם חסמו. חד גדיא חד גדיא. את מבינה?".
איך יש לך עוצמות כאלה להתמודד עם זה?
"תשובה אמתית – אבא שלי זכרונו לברכה היה משותק פוליו מגיל צעיר וכשהייתי קטנה גם התעוור. הוא היה האדם עם הכי הרבה הומור שפגשת. הוא היה מכור לגשש החיוור. שאלו אותו מה שלומך היה עונה במשפט של הגשש. שמח וטוב לבב כל ימי חייו, בלתי עציב. וזה למה. זה לא שאין לי את הרגעים שלי, אבל גם כשאני בהתקף כאבים מטורף אני חייבת לצחוק, אחרת אבכה".
תגובת משרד הבריאות:
משרד הבריאות פועל לטובת ציבור המטופלים. איננו מבינים מהיכן עולה הטענה, המציגה כאילו המערכת מונעת מרופאים לתת את הטיפול המתאים והנכון למטופליהם. כמקובל בעולם הרוקחות, הרופאים המוסמכים להנפיק רישיונות לשימוש בקנביס נדרשים לרשום למטופלים מינון התחלתי נמוך כאשר העלאת המינון נעשית תוך תשומת לב ולאחר בדיקת המטופל.ת כמו גם שלילת תופעות לוואי ומצבים רפואיים מסכנים.
ההנחיות בנוגע למינון הראשוני מופיעות בנוהל 106 של היק"ר, נוהל זה איננו חדש. מערכת המחשוב שודרגה בהתאם עבור מטופלים חדשים (מטופל.ת חדש.ה או בטיפול עד שלושה חודשים) בקנביס ולא עבור מטופלים ותיקים. יצוין כי במקרים חריגים הדורשים מינון התחלתי גבוה יותר עבור מטופלים חדשים, הרופא המטפל רשאי לפנות ליק"ר בצירוף הסבר רפואי על הצורך הספציפי יחד עם המסמכים התומכים בחוות דעתו הרפואית והנושא ייבחן כנדרש.